PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGUL
JL.PB Sudirman 291 Tanggul Telp: (0336) 441048 Kode Pos 68155

MATRIK KEGIATAN PROGRAM KUSTA 2019

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penemuan Kasus Kusta
2 Penyuluhan masyarakat
3 Sosialisasi kusta pada kader
4 Sosialisasi kusta pada tenaga medis
5 Sosialisasi kegiatan ICF Kusta
6 Pendataan sasaran POPM Kusta
7 Sweeping kegiatan ICF Kusta
8
9
10
11
12
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : KUSTA
KEGIATAN : Penemuan Kasus Kusta

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Pasien dianjurkan untuk membuka baju di ruangan tertutup √
2 Memeriksa adakah macula di kulit dari ujung kuku sampai ujung ramb √
3 Melakukan tes syaraf pada makula √
4 Melakukan pemeriksaan penebelan syaraf di tangan dan kaki √
5 Menulis semuahasil pemeriksaan pada status pasien √
6 Menyimpulkan apakah positif kusta atau penyakit kulit lain √
7 Menyimpulkan tipe kusta apakah PB atau MB √
8 Mengobati sesuai dengan tipe kusta √
9
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
 3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

(UMI BAROROH) (
R

Kode Pos 68155

OP)

TIDAK SESUAI
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : KUSTA
KEGIATAN : Penyuluhan Masyarakat

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Petugas membuat Satuan Acara Penyuluhan √
2 Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana √
3 Petugas memberikan salam dan memperkenalkan diri √
4 Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan √
5 Petugas menyampaikan materi penyuluhan √
6 Petugas memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan mate √
7 Petugas megadakan evaluasi terhadap materi yang diberikan √
8 Petugas mencatat hasil kegiatan penyuluhan
9
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
 3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

(UMI BAROROH) (
R

Kode Pos 68155

OP)

TIDAK SESUAI

1.    Petugas membuat Satuan Acara Penyuluhan

2.    Petugas mempersiapkan sarana dan prasara
3.    Petugas memberikan salam dan memperken
4.    Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
5.    Petugas menyampaikan materi penyuluhan
6.    Petugas memberikan kesempatan kepada kl
7.    Petugas megadakan evaluasi terhadap mate
8.    Petugas mencatat hasil kegiatan penyuluhan
Petugas membereskan sarana dan prasarana
 PJ Program

( )
Satuan Acara Penyuluhan
apkan sarana dan prasarana
an salam dan memperkenalkan diri
aikan maksud dan tujuan penyuluhan
aikan materi penyuluhan
an kesempatan kepada klien untuk menanyakan materi yang kurang dipahami
n evaluasi terhadap materi yang diberikan
hasil kegiatan penyuluhan
prasarana
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : KUSTA
KEGIATAN : Pembinaan Kader

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Petugas melakukan koordinasi dengan bidan wilayah dan kader √
2 petugas menjadwalkan kegiatan pelatihan kader √
3 petugas memberitahu jadwal melalui surat undangan √
4 petugas menyiapkan materi dan alat bantu peraga √
5 petugas menyampaikan materi pembinaan √
6 petugas melakukan sesi tanya jawab √
7 Petugas menutup acara pelatihan. √
8 Petugas dan peserta pelatihan membuat dokumentasi foto dan komitmen bersam √
9 Petugas membuat laporan kegiatan. √
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
 3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM

(UMI BAROROH)
BER

UL
Kode Pos 68155

R (SOP)

SESUAI TIDAK SESUAI

√
√
√
√
√
√
√
√
√
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PROSEDUR (SOP)

(5.2.3.2 DAN 5.6.1.1)

PROGRAM : KUSTA
KEGIATAN : 'Sosialisasi kusta pada tenaga medis

No. PROSEDUR/ LANGKAH-LANGKAH SESUAI

1 Petugas melakukan koordinasi dengan kepala puskesmas √
2 petugas menjadwalkan kegiatan sosialisasi √
3 petugas memberitahu jadwal melalui surat undangan √
4 petugas menyiapkan materi dan alat bantu peraga √
5 petugas menyampaikan materi pembinaan √
6 petugas melakukan sesi tanya jawab √
7 Petugas menutup acara pelatihan. √
8 Petugas dan peserta pelatihan membuat dokumentasi foto dan komitm √
9 Petugas membuat laporan kegiatan. √
10
11

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
 3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

(UMI BAROROH) (
R

Kode Pos 68155

OP)

TIDAK SESUAI
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PEDOMAN (5.5.2.1)

PROGRAM : KUSTA

SK KAK
No. KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK
1 Penemuan Kasus Kusta √ √
2 Penyuluhan masyarakat √ √
3 Sosialisasi kusta pada kader √ √
4 Sosialisasi kusta pada tenaga medis √ √
5 Sosialisasi kegiatan ICF Kusta √ √
6 Pendataan sasaran POPM Kusta √ √
7 Sweeping kegiatan ICF Kusta √ √
8
9
10

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

UMI BAROROH (
R

Kode Pos 68155

SOP
YA TIDAK
√
√
√
√
√
√
√
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL
Kode Pos 68155

MONITORING KESESUAIAN DENGAN URAIAN TUGAS (5.3.2)

NAMA:
PENANGGUNG JAWAB/ PELAKSANA : PROGRAM KUSTA

No. URAIAN TUGAS SESUAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
 2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

PENANGGUNG JAWAB UKM PJ Program

(UMI BAROROH) ( )
R

Kode Pos 68155

(5.3.2)

TIDAK SESUAI
 PJ Program

( )
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL

MONITORING KESESUAIAN DENGAN PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PR

PROGRAM : KB
KEGIATAN :

No. PERAN LINTAS SEKTOR SESUAI TIDAK SESUAI No.

1 Kepala Desa 1
a. Menggerakkan Masyarakat
b. Memimpin jalannya ....
c. Dst.....

2 Kader PKK 2
a..........
b..........
c..........

3 Tokoh Agama 3
a..........
b..........
c..........

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
 1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

Penanggung Jawab UKM

(UMI BAROROH)
ATAN
TANGGUL
TANGGUL
Kode Pos 68155

SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM (5.4.2)

PERAN LINTAS TIDAK

No. SESUAI
PROGRAM SESUAI
1 KIA
a..........
b..........
c..........

2 Gizi
a..........
b..........
c..........

3 KB
a..........
b..........
c..........

N Jumlah
 PJ Program

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl PB SUDIRMAN NO 291 TANGGUL

MONITORING KESESUAIAN JADWAL, SASARAN DAN METODE (4.2.4.3)

PROGRAM : KUSTA

JADWAL TEMPAT SASARAN

No. KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA
1 Penemuan Kasus Kusta √ √ √
2 Penyuluhan masyarakat √ √ √
3 Sosialisasi kusta pada kader √ √ √
4 Sosialisasi kusta pada tenaga medis √ √ √
5 Sosialisasi kegiatan ICF Kusta √ √ √
6 Pendataan sasaran POPM Kusta √ √ √
7 Sweeping kegiatan ICF Kusta √ √ √
8
9
10

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
 1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

Penanggung Jawab UKM

(UMI BAROROH)
 N JEMBER
AN
NGGUL
GGUL
Kode Pos 68155

AN DAN METODE (4.2.4.3)

SASARAN PETUGAS METODE

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 PJ Program

( )