ANALISIS RISIKO KLINIS PUSKESMAS TANGGUL 2017

FAILURE Sko ANALISIS

No EFEK PENYEBAB
(kegagalan/kesalahan) r SOLUSI

1.Monitoring
1. Meningkatkan
Kepatuhan 1. Masih ada petugas
1. Ketidak patuhan kepatuhan
Petugas
petugas terhadap petugas terhadap yang tidak
Terhadap
Tidak memakai APD saat Penularan SOP penggunaan SOP memakai
420 SOP
melakukan tndakan infeksi APD 2. Meningkatkan handscoon saat
2. pengajuan
2. Jumlah handscon jumlah memasang infus
peningkatan
terbatas pengajuan 2. Jumlah handscon
sediaan Unit
handscon
1 handscon pelayanan masih terbatas

Pengusulan
Infeksi Pengusulan belum Proses Pengusulan pengadaan
2 Tidak ada masker N95
nasokomial
392
diproses pengadaan barang barang sudah
dilakukan Sudah terssedia
admin masker N95
Pengusulan
pangusulan
pengadaan
Sampah medis dan non Penularan Tempat sampah pengadaan tempat
3 infeksi
350
tidak tersediaproses sampah medis dan
tempat Belum ada tempat
medis jadi satu sampah sudah
non medis sampah medis dan
masuk Admin non medis
4 Kesalahan membaca resep Pasien 140 Tulisan dokter yang 1.Tulisan resep Meminta Tim PMKP Belum ada
mendapatkan kurang dokter lebih dokter penambahan petugas
obat yang tidak jelas,petugas yang jelas,meningkatkan menulis resep apoteker,tidak ada
sesuai kurang kompetensi petugas lebih laporan kesalahan
berpengalaman,terd 2.mengajukanpena jelas,monitori
membaca resep
apat petugas yang mbahan petugas ng
bukan dari apoteker apoteker ketrampilan
petugas,meng
anjurkan
petugas untuk
bertanya
kepada dokter
 bila tulisan
kurang
jelas,pengajua
n
penambahan
petugas
apoteker
1. Monitoring
Kesalahan Kekurangtelitian Sosialisasi
berkala
tindakan, petugas, tulisan teknik perilaku
kesalahan tangan yang identifikasi Sosialisasi telah
pemberi
Kesalahan Identifikasi dilakukan,
5 diagnosis, 135 kurang jelas pasien, pelayanan
Pasien klinis terkait monitoring
kesalahan terbaca, tidak Pelaksanaan
teknik pelaksanaan telah
pemberian ada gelang SOP,pengajuan dilakukan, oleh tiap
Identifikasi
obat identitas gelang identitas pasien Tim PMKP unit masing-masing
Pengusulan
pengadaan
Jaction rees bayi tidak Cidera Pengusulan belum Proses pengusulan
6 kematian
120
terproses jaction rees
jaction rees
berfungsi/rusak bayi sudah Jaction rees belum
masuk tersedia
Admin
Perencanaan yang
Pemantauan dan tepat, pemantauan
penyediaan stok dan pemeliharaan
Cidera/
7 Oksigen kosong komplikasi
98 yang kurang teliti, alat secara
jumlah pasien yang terjadwal, dosis Monitoring
banyak, pemakaian pemberian yang ketersediaan Unit  Oksigen tidak
yang kurang tepat tepat Oksigen pelayanan kosong
Pengusulan
Proses pengusulan pemasangan
Tidak ada pagar Pengusulan belum
8 Cidera / jatuh 98
terproses
pemasangan pagar pagar Belum ada
pembatas pembatas pembatas pemasangan pagar
sudah masuk pembatas
Admin
Pengusulan
Tidak ada karet dan Proses pengusulan
pemasangan
tanda pada lantai pemberian karet dan
9 Lantai licin Cidera /jatuh 98
yang miring dan tanda pada lantai
karet dan Lantai masih licin,
tanda lantai belum diberi karet
licin yang licin
licin sudah Admin dan tanda
 masuk
Monitoring
Kurangnya Meningkatkan
ketrampilan Petugas sudah
Kegagalan pengambilan Pasien harus ketelitian dan ketrampilan dan
10 sample diambil ulang
72
ketrampilan tehnik pengambilan
dan tehnik terampil dan dapat
pengambilan mengambil sample
petugas sample
sample sesuai tehnik
Tim PMKP

Pengusulan
Cidera / Pengusulan alat Proses pengusulan pengadaan
11 Tidak tersedia OPA kematian
60
belum terproses pengadaan OPA OPA sudah
masuk OPA masih belum
Admin tersedia
Monitoring
kepatuhan
petugas
Peningkatan memindah
Resiko tabung oksigen
12 cidera 60 Tabung oksigen kepatuhan petugas tabung
rubuh/tertabrak yang sudah tidak dalam memindah oksigen yang
terpakai tidak oksigen yang sudah sudah tidak
dikembalikan ke tidak terpakai ke terpakai ke Unit Oksigen tertata di
gudang gudang gudang pelayanan gudang

Memindah
Kabel tidak tertata Mengatur peletakan
Resiko tersengat aliran Cidera/kematia kabel ke
13 n
56 dibawah meja kabel ketempt yang
tempat yang
listrik komputer lebih aman
lebih aman Unit Kabel belum
administrasi dipindah

Kabel melintang di
Resiko tersandung kabel tempat Mengatur letak
14 Jatuh/cidera 56
penimbangan berat kabel
Menata kabel
melintang
badan Unit Kabel belum
administrasi dipindah

Pengusulan
Pengusulan belum Proses pengusulan perbaikan
15 Lantai keramik rusak/pecah cidera 50
terproses perbaikan masuk bulan
mei 2017
Admin Belum ada perbaikan
 Pengusulan
Pengusulan belum Proses pengusulan perbaikan
16 Plafon rusak/hampir jatuh cidera 30
terproses perbaikan masuk bulan
mei 2017
Admin Belum ada perbaikan