Instrumen Audit

PEMERINTAH KABUPATEN
PEMERINTAH MAGETAN
KABUPATENMAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLAOSAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jalan Jl.
Raya Sarangan
Slamet No 5No.138 Plaosan
Kel. Tebon, Telp.(0351)888017
Barat,Magetan Kode Pos 63394
EMAIL : plaosan2014.pusk@gmail.com
Telepon (0351) 689236 E-mail :tebon.pusk@gmail.com
MAGETAN 63361
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Klinik Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Adakah SOP pelayanan di Klinik gigi
2. Apakah petugas dalam pelayanan sudah

sesuai dengan SOP
3. Bagaimana kepatuhan petugas terhadap

SOP
4. Bagaimana kelengkapan pengisian

Rekam Medik klinik gigi dalam 1 x 24 jam
5. Bagaimana kepatuhan petugas

pemakaian APD dalam melaksanakan
tindakan
6. Apakah petugas dalam cuci tangan

sudah sesuai dengan SOP
Auditee Auditor
( ...........................) ( ....................................)
PEMERINTAHKABUPATENMAGETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Slamet No 5 Kel. Tebon, Barat,Magetan Kode Pos 63394

No Audit : Klinik Laboratorium Tanggal :
Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah petugas sudah menyusun SOP
pelayanan di Laboratorium
SOP pemakaian APD di Laboratorium
3. Apakah petugas dalam penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun sudah sesuai SOP
4. Apakah petugas laborat mencatat semua
pasien pada buku regester laborat dengan
lengkap : Tanggal pemeriksaan , Nama
pasien , Tgl lahir , Alamat, Jam pengambilan
spesimen , Hasil pemeriksaan
5. Apakah petugas laboratorium memberikan
inform konsent pada pasien sebelum di
lakukan pemeriksaan
6. Apakah petugas menyampaikan hasil kritis
sesuaI dgn SOP
7. Bagaimana kesesuaian penyerahan hasil
spesimen kepada pasien
8 Bagaimana ketepatan waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium
Auditee Auditor
( .............................. ) ( ........................... )
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINASDINAS
KESEHATAN
KESEHATAN
UPTD UPTD
PUSKESMAS PLAOSAN
PUSKESMAS TEBON
JalanJl.Raya Sarangan
Slamet No.138
No 5 Kel. Plaosan
Tebon, Telp.(0351)888017
EMAIL :(0351)
Telepon plaosan2014.pusk@gmail.com
689236 E-mail :tebon.pusk@gmail.com
MAGETAN 63361
No Audit : UGD Tanggal :

Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah pemberi pelayanan
kegawatdaruratansudah bersertifikat
2. Apakah petugas dalam menjahit luka sudah
sesuai SOP
3. Apakah petugas sudah memberikan inform

konsent kepada pasien sebelum melakukan
tindakan
4. Apakah rekam medik di UGD terisi lengkap
1x 24 jam
5. Berapa lama response time terhadap pasien

gawat darurat
6. Bagaimana tingkat kepatuhan petugas

terhadap pemakaian APD dalam
melaksanakan tindakan
7 Adakah SOP Triase gawat darurat
8 Apakah prosedur triase gawat darurat sudah

dilaksanakan dengan baik
9 Bagaimana kepatuhan petugas terhadap
SOP Triase
10 Berapa lama response time gawat darurat
11 Apakah petugas dalam Melaksanakan

tindakan pemasangan infus sudah sesuai
SOP
12 Apakah petugas sudah memberikan inform
konsent kepada pasien sebelum melakukan
tindakan
13 Apakah cuci tangan petugas sesuai dengan
SOP
Auditee Auditor
(....................................) (…………………………..)
DINASDINAS
KESEHATAN
KESEHATAN
UPTD UPTD
PUSKESMAS PLAOSAN
PUSKESMAS TEBON
Slamet No.138
No 5 Kel. Plaosan
Tebon, Telp.(0351)888017
EMAIL :(0351)
Telepon plaosan2014.pusk@gmail.com
MAGETAN 63361
No Audit : RAWAT INAP Tanggal :

Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah SOP pelayanan di Rawat inap
2. Apakah petugas dalam pemberian

pelayanan tertusuk alat medis/ jarum

rekam medik rawat inap dalam 1 x 24
jam
4. Bagaimana kepatuhan petugas dalam

tindakan di rawat inap
5. Apakah petugas dalam pemberian

pelayanan terkena cairan pasien di
rawat inap sudah sesuai sop
6. Apakah cuci tangan petugas sesuai

dengan SOP
Auditee Auditor
(....................................) (…………………………..)
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sarangan
Jl. Slamet No No.138 PlaosanBarat,Magetan
5 Kel. Tebon, Telp.(0351)888017
Kode Pos 63394
MAGETAN 63361

No Audit : Klinik KIA /KB Tanggal :
Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah SOP pelayanan di Klinik KIA
2. Apakah petugas dalam pelayanan


terhadap SOP

Rekam Medik klinik KIA dalam 1 x 24
jam

tindakan

sudah sesuai SOP
Auditee Auditor
( ...........................) ( ...................................................)
PEMERINTAH MAGETAN
KABUPATENMAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sarangan
Jl. Slamet No 5No.138 PlaosanBarat,Magetan
Kode Pos 63394
MAGETAN 63361

No Audit : Kefarmasian Tanggal :
Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah petugas sudah menyusun SOP
pelayanan Farmasi
2. Apakah petugas dalam pemberian obat

kepada pasien dan pelabelan sudah
sesuai SOP
3. Apakah penyimpanan obat di puskesmas

sudah sesuai standart
4. Apakah obat narkotika /psikotropika

disimpan tersendiri dalam almari dengan
kunci ganda
5. Bagaimana tingkat kepatuhan petugas

dalam pelayanan informasi obat apakah
sudah sesuai SOP
6. Apakah petugas sudah memberikan

informasi kepada pasien tentang
kemungkinan adanya efek samping obat
atau efek yang tidak di harapkan
Auditee Auditor
( ...........................) ( ..........................................................)
PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATENMAGETAN
MAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
UPTD PLAOSAN
PUSKESMAS TEBON
Jalan Raya Sarangan
Jl. Slamet No 5 Kel.No.138
Tebon,Plaosan Telp.(0351)888017
MAGETAN 63361

No Audit : Klinik Umum Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah SOP pelayanan di Klinik Umum

sesuai dengan SOP

SOP

Rekam Medik klinik umum dalam 1 x 24
jam

tindakan

Auditee Auditor
( ................................) ( ............................................)
PEMERINTAH MAGETAN
KABUPATENMAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sarangan
5 Kel. Tebon, Telp.(0351)888017
Kode Pos 63394
MAGETAN 63361

No Audit : Bagian Tata Usaha Tanggal :
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register
4. Apakah SOP terdokumen dan tercatat
dengan lengkap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang Tata Usaha terpampang
data kepegawaian
7. Apakah ada data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-masing
petugas
Auditee Auditor
(...............................) (..............................................)
PEMERINTAH MAGETAN
KABUPATENMAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sarangan
Jl. Slamet No 5No.138 Plaosan
MAGETAN 63361
No Audit : Bagian TPP Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
sesuai dengan SOP
2. Berapa lama waktu penyediaan rekam

medik per pasien di TPP

Rekam Medik di TPP dalam 1 x 24 jam
4. Apakah petugas sudah menjelaskan hak

dan kewajiban pasien terhadap pasien
5. Bagaimana kebenaran penulisan

identitas pasien di Rekam Medik sudah
sesuai belum
Auditee Auditor
(....................................) (........................................)
PEMERINTAH MAGETAN
KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
UPTD PLAOSAN
PUSKESMAS TEBON
Jalan
Jl. RayaNo
Slamet Sarangan No.138 Barat,Magetan
5 Kel. Tebon, Plaosan Telp.(0351)888017
Kode Pos 63394
TeleponEMAIL
(0351): plaosan2014.pusk@gmail.com
MAGETAN 63361

No Audit : Klinik Imunisasi Tanggal :
pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah SOP pelayanan di Klinik KIA
.2 Apakah petugas dalam pelayanan sudah

sesuai dengan SOP

SOP

Rekam Medik klinik KIA dalam 1 x 24
jam

tindakan

sudah sesuai SOP
Auditee Auditor
( ....................................) ( ...................................)
PEMERINTAH MAGETAN
KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD UPTD
PUSKESMAS PLAOSAN
PUSKESMAS TEBON
Slamet No.138
No 5 Kel. Plaosan
Tebon, Telp.(0351)888017
MAGETAN 63361

No Audit : Klinik Gizi Tanggal :
Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi tersedia SOP
dengan lengkap dan mudah di baca oleh
petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien penyakit
kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian
menu diet
5. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik / model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan Pojok
Gizi
Auditee Auditor
(........................................) ( .................................)
No Audit : Klinik Sanitasi Tanggal :
DINAS KESEHATAN
pelayanan

No Audit : Klinik Sanitarian Tanggal :
Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi tesedia SOP
dengan lengkap
2. Apakah petugas mencatat jumlah

kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
sanitasi pada status pasien ( Asuhan
Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan sanitasii
Auditee Auditor
( ..........................................) ( ...........................................)
DINAS KESEHATAN

No Audit : Keuangan Tanggal :
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah panduan dan SOP bendahara
2. Apakah bendahara dalam pengelolaan

keuangan sudah sesuai dengan SOP
3. Apakah ada data realisasi keuangan serta

buktinya
4. Adakah data keuangan dan pertanggung

jawaban
5. Adakah bukti penerimaan dan

pengeluaran keuangan
6 Adakah analisa , RTL, tindak lanjut ,

evaluasi keuangan
Auditee Auditor
( ...................................) ( ..................................)
DINAS KESEHATAN
pelayanan

No Audit : Ketenagaan Tanggal :
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah SOP manajemen Sumber Daya
Manusia
2. Adakah SK uraian pokok ( tanggung jawab
dan wewenang serta uraian tugas
integrasi seluruh pegawai puskesmas )
3. Adakah penilaian kinerja pegawai untuk

PNS, Kredensialing unuk penilaian kinerja
tenaga honorer
4. Apakah ada data kepegawaian
5. Adakah analisa pemenuhan standart

jumlah ,kompetensi SDM, RTL, serta
evaluasi
Auditee Auditor
( ..........................................) ( ...........................................)
DINAS KESEHATAN
pelayanan

No Audit : Peralatan Tanggal :
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah SOP Pengelola barang
2. Adakah data peralatan
3. Adakah analisa , RTL, tindak lanjut ,

evaluasi
4. Adakah rencan perbaikan , kalibrasi dan

pemeliharaan alat
5. Adakah rencan perbaikan , kalibrasi dan

pemeliharaan alat
Auditee Auditor
( ..........................................) ( ...........................................)
DINAS KESEHATAN
pelayanan

No Audit : Sarana / Prasarana Tanggal :
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah ada data sarana
2. Adakah analisa, RTL , tindak lanjut dan

evaluasi
Auditee Auditor
( ..........................................) ( ...........................................)
PEMERINTAH MAGETAN
KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sarangan
5 Kel. Tebon, Telp.(0351)888017
Kode Pos 63394
MAGETAN 63361

No Audit : Rekam Medik Tanggal :
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
tersedia dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam medik
secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik
7 Apakah petugas melakukan
pendistribusian terhadap rekam medis
8 Apakah petugas mengambil rekam medis
sesuai permintaan
Auditee Auditor
( ..................................) ( ...................................)
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sarangan No.138 Plaosan Telp.(0351)888017
Jl. Slamet
EMAIL :No 5 Kel. Tebon, Barat,Magetan Kode Pos 63394
plaosan2014.pusk@gmail.com
MAGETAN
Telepon (0351) 63361

No Audit : PJ. PROGRAM .............. Tanggal :
SESUAI
YA TIDAK
Apakah pemegang program mempunyai
SK sebagai PJ. Program
1. Adakah perencanaan program kerja RUK
dan RPK
2. Apakah ada KAP dan KAK
3. Apakah sudah ada penjadwalan unt

kegiatan program
5. Apakah ada bukti pelaksanaan kegiatan
6. Apakah ada laporan hasil kegiatan (LHK)
7. Apakah kegiatan sudah di monitoring
9. Apakah kegiatan program sudah di

evaluasi dalam periode tertentu
10. Apakah ada bukti evaluasi kegiatan

program
11. Adakah rencana tindak lanjut hasil

kegiatan
Auditee Auditor
( .......................................) ( .......................................)

DINAS KESEHATAN
DAFTAR PERTANYAAN
AUDIT INTERNAL
No Audit : Ponkesdes/Pustu : ......................... Tanggal :

pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah tersedia SOP
2. Apakah ada RUK dan RPK
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.( informed cosent)
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
16 Apakah ada Buku lidi obat, register, kartu
stok ,LPLPO, lembar resep
Auditee Auditor
( ............................................) ( ............................ )
P PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN

No Audit : PERSALINAN Tanggal :
Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah di ruang Poned tersedia SOP
2 Bagaimana kepatuhan petugas terhadap
SOP
3 Apakah di ruang Poned terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
4 Apakah semua pasien tercatat pada
register Poned dengan lengkap.
5. Apakah setiap pergantian jaga petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
6. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
7. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
Poned :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
tindakan
9 Apakah petugas dalam cuci tangan

Auditee Auditor
(...........................................) (..............................................)
DINAS KESEHATAN

No Audit : KEUANGAN Tanggal :

Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah panduan dan SOP bendahara
2. Apakah bendahara dalam pengelolaan

keuangan sudah sesuai dengan SOP
3. Apakah ada data realisasi keuangan

serta buktinya
4. Adakah data keuangan dan

pertanggung jawaban
5. Adakah bukti penerimaan dan

pengeluaran keuangan
6. Adakah analisa , RTL, tindak lanjut ,

evaluasi keuangan
Auditee Auditor
(...........................................) (..............................................)
DINAS KESEHATAN

No Audit : SDM Tanggal :

Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Adakah SOP manajemen Sumber Daya
Manusia
2. Adakah SK uraian pokok ( tanggung

jawab dan wewenang serta uraian tugas
integrasi seluruh pegawai puskesmas )
3. Adakah penilaian kinerja pegawai untuk

PNS, Kredensialing unuk penilaian
kinerja tenaga honorer
4. Apakah ada data kepegawaian
5. Adakah analisa pemenuhan standart

jumlah ,kompetensi SDM, RTL, serta
evaluasi
Auditee Auditor
(...........................................) (..............................................)
DINAS KESEHATAN

Instrumen Audit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Audit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Klinik Gigi Tanggal :

2. Apakah petugas dalam pelayanan sudah

3. Bagaimana kepatuhan petugas terhadap

4. Bagaimana kelengkapan pengisian

5. Bagaimana kepatuhan petugas

6. Apakah petugas dalam cuci tangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : UGD Tanggal :

3. Apakah petugas sudah memberikan inform

5. Berapa lama response time terhadap pasien

6. Bagaimana tingkat kepatuhan petugas

7 Adakah SOP Triase gawat darurat

8 Apakah prosedur triase gawat darurat sudah

11 Apakah petugas dalam Melaksanakan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : RAWAT INAP Tanggal :

2. Apakah petugas dalam pemberian

3. Bagaimana kelengkapan pengisian

4. Bagaimana kepatuhan petugas dalam

5. Apakah petugas dalam pemberian

6. Apakah cuci tangan petugas sesuai

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

2. Apakah petugas dalam pelayanan

3. Bagaimana kepatuhan petugas

4. Bagaimana kelengkapan pengisian

5. Bagaimana kepatuhan petugas

6. Apakah petugas dalam cuci tangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

2. Apakah petugas dalam pemberian obat

3. Apakah penyimpanan obat di puskesmas

4. Apakah obat narkotika /psikotropika

5. Bagaimana tingkat kepatuhan petugas

6. Apakah petugas sudah memberikan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

2. Apakah petugas dalam pelayanan sudah

3. Bagaimana kepatuhan petugas terhadap

4. Bagaimana kelengkapan pengisian

5. Bagaimana kepatuhan petugas

6. Apakah petugas dalam cuci tangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Bagian TPP Tanggal :

2. Berapa lama waktu penyediaan rekam

3. Bagaimana kelengkapan pengisian

4. Apakah petugas sudah menjelaskan hak

5. Bagaimana kebenaran penulisan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

.2 Apakah petugas dalam pelayanan sudah

3. Bagaimana kepatuhan petugas terhadap

4. Bagaimana kelengkapan pengisian

5. Bagaimana kepatuhan petugas

6. Apakah petugas dalam cuci tangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

2. Apakah petugas mencatat jumlah

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

2. Apakah bendahara dalam pengelolaan

3. Apakah ada data realisasi keuangan serta

4. Adakah data keuangan dan pertanggung

5. Adakah bukti penerimaan dan