Contoh Form Monitoring Pelaksanaan Uraian Tugas Mei

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENDA BARU
Komplek Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan
Telp. (021) 746 458 73, email: pkmbendabaru@yahoo.com
FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS
Petugas yang memonitoring :…………………………………

Unit yang di Monitoring :…………………………………
Waktu : ................................................
No Indikator Mutu Klinis Dilaksanakan Tidak Keterangan Rencana Tindak lanjut

sepenuhnya dilaksanakan
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Petugas yang memonitoring : dr.Prima

Unit yang di Monitoring : Poli Umum
Waktu : 29 April 2017
Pasien : Tn.

1 Ketersediaan Dokter 1 Tersedia dokter di -
Sesuai Standar poli umum
Permenkes 75 Tahun
2014
2 Jam buka Pelayanan 1 Jam buka sesuai -
sesuai ketentuan ketentuan
3 Waktu tunggu rawat 1 Waktu tunggu rawat -
jalan < 120 menit jalan <120 menit
4 Peresepan obat sesuai 1 Peresepan obat -
formularium sesuai formularium
5 Kelengkapan Rekam 0 Rekam medis belum Melakukan pembinaaan kepada dokter yang
Medis pasien lengkap di melakukan pelayanan di Poli Umum, jangka
pemeriksaan umum waktu perbaikan 30 hari
Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

DINAS KESEHATAN
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Petugas yang memonitoring : dr.Prima

Waktu : 29 April 2017
Pasien : Ny

1 Ketersediaan Dokter 1 Tersedia dokter di -
Sesuai Standar poli umum
Permenkes 75 Tahun
2014
2 Jam buka Pelayanan 1 Jam buka sesuai -
sesuai ketentuan ketentuan
3 Waktu tunggu rawat 1 Waktu tunggu rawat -
jalan < 120 menit jalan <120 menit
4 Peresepan obat sesuai 1 Peresepan obat -
formularium sesuai formularium
5 Kelengkapan Rekam 0 Rekam medis belum Melakukan pembinaaan kepada dokter yang
Medis pasien lengkap di melakukan pelayanan di Poli Umum, jangka
pemeriksaan umum waktu perbaikan 30 hari

DINAS KESEHATAN
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN

Waktu : Bulan Mei
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan Dokter Sesuai 12 0 11 0 10 0 98 0 11 0 14 0 10 0 14 0
Standar Permenkes 75 4 5 2 2 3 5 7
Tahun 2014
2 Jam buka Pelayanan sesuai 12 0 11 0 10 0 98 0 11 0 14 0 10 0 14 0
ketentuan 4 5 2 2 3 5 7
3 Waktu tunggu rawat jalan < 12 2 11 0 10 2 97 1 11 1 14 3 10 5 14 7
120 menit 3 5 0 1 0 0 0
4 Peresepan obat sesuai 12 4 10 6 98 4 96 2 11 2 13 4 99 6 13 9
formularium 0 9 0 9 8
5 Kelengkapan Rekam Medis 11 5 10 15 97 5 90 8 10 12 13 5 10 5 14 3
pasien 9 0 0 8 0 4
DINAS KESEHATAN
No Indikator Mutu Klinis Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
Standar Permenkes 75 Tahun 5 7 1 1 7 5 2 2
2014
ketentuan 5 7 1 1 7 5 2 2
120 menit 3 4 0 9 5 0 0 0
formularium 0 0 3 5 0 9 7
pasien 9 3 9 8 2 0 9
29 30
21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan Dokter 12 0 10 0 13 0 11 0 10 0 11 0 9 0
Sesuai Standar Permenkes 3 7 7 5 2 1 9
75 Tahun 2014
2 Jam buka Pelayanan 12 0 10 0 13 0 11 0 10 0 11 0 9 0
sesuai ketentuan 3 7 7 5 2 1 9
DINAS KESEHATAN
3 Waktu tunggu rawat jalan 12 1 10 2 13 3 11 4 10 2 10 3 9 3

< 120 menit 2 5 4 1 0 8 6
4 Peresepan obat sesuai 12 3 10 3 13 2 11 5 97 5 99 1 9 3
formularium 0 4 5 0 2 7
5 Kelengkapan Rekam 11 6 97 10 12 8 10 8 95 7 10 5 9 9
Medis pasien 7 7 7 6 0
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Poli Gigi

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
Standar Permenkes 75 Tahun
2014
ketentuan
120 menit
formularium
pasien
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
DINAS KESEHATAN
2014
ketentuan
120 menit
formularium
pasien
No Indikator Mutu Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Klinis
21 22 23 24 25 26 27 38 39 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan 18 0 24 0 27 0 30 0 32 0 15 0 17 0
Dokter Sesuai
Standar
Permenkes 75
Tahun 2014
2 Jam buka 18 0 24 0 27 0 30 0 32 0 15 0 17 0
Pelayanan
sesuai
ketentuan
3 Waktu tunggu 18 0 22 2 25 2 30 0 32 0 14 1 17 2
DINAS KESEHATAN
rawat jalan <

120 menit
4 Peresepan obat 17 1 20 4 22 5 23 7 28 4 13 2 14 3
sesuai
formularium
5 Kelengkapan 10 8 19 5 19 8 18 12 25 7 10 5 11 6
Rekam Medis
pasien
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Poli Anak Lansia

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
2014
ketentuan
120 menit
formularium
pasien
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
DINAS KESEHATAN
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
2014
ketentuan
120 menit
formularium
pasien
21 22 23 24 25 26 27 28 39 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan Dokter 46 0 58 0 69 0 57 0 65 0 47 0 42 0
Sesuai Standar
Permenkes 75
Tahun 2014
2 Jam buka Pelayanan 46 0 58 0 69 0 57 0 65 0 47 0 42 0
sesuai ketentuan
3 Waktu tunggu rawat 44 2 56 2 60 9 51 6 59 6 43 4 40 2
DINAS KESEHATAN
jalan < 120 menit

4 Peresepan obat 40 6 49 9 67 3 52 5 60 5 42 5 40 2
sesuai formularium
5 Kelengkapan Rekam 39 7 50 8 65 4 53 4 56 9 39 8 39 3
Medis pasien
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Poli KIA

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
2014
ketentuan
120 menit
formularium
pasien
DINAS KESEHATAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
2014
ketentuan
120 menit
formularium
pasien
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan 24 0 23 0 15 0 16 0 18 0 21 0 18 0
Dokter Sesuai
Standar Permenkes
75 Tahun 2014
DINAS KESEHATAN
2 Jam buka 24 0 23 0 15 0 16 0 18 0 21 0 18 0
Pelayanan sesuai
ketentuan
3 Waktu tunggu 21 3 20 3 14 1 14 2 16 2 20 1 16 2
rawat jalan < 120
menit
4 Peresepan obat 22 2 21 2 10 5 12 4 13 5 17 3 10 6
sesuai formularium
5 Kelengkapan 19 5 17 6 11 4 10 6 14 4 19 2 14 4
Rekam Medis
pasien
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Poli UGD

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan 5 1 7 2 6 2 8 1 6 2 7 1 4 1 8 1 6 1 5 2
kegawatdaruratan yang
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GE
LS) yang masih berlaku
2 Ketersediaan Tim 6 0 9 0 8 0 9 0 8 0 8 0 5 0 9 0 7 0 7 0
Penanggulangan Bencana
3 Waktu Tanggap pelayanan 6 0 9 0 8 0 9 0 8 0 8 0 5 0 9 0 7 0 7 0
dokter di gawat darurat
4 Ketepatan pelaksanaan 6 0 9 0 8 0 9 0 8 0 8 0 5 0 9 0 7 0 7 0
TRIASE
DINAS KESEHATAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GE
LS) yang masih berlaku
Penanggulangan Bencana
3 Waktu Tanggap pelayanan 7 0 6 0 8 0 6 0 8 0 7 0 6 0 9 0 9 0 8 0
dokter di gawat darurat
TRIASE
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
DINAS KESEHATAN
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PP
GD/GELS) yang masih
berlaku
Penanggulangan
Bencana
3 Waktu Tanggap 7 0 5 0 8 0 5 0 5 0 8 0 9 0 6 0 4 0 5 0
pelayanan dokter di
gawat darurat
TRIASE
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Rawat Inap

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Tempat tidur dengan 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0
Pengaman
2 Kamar mandi dengan 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0
pengaman pegangan tangan
3 Ketetapan waktu jam visite 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0
dokter ≥ 90 %
4 Kejadian pulang atas 7 1 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0
permintaan sendiri ≤ 5 %
5 Pasien dirawat lebih dari 5 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0 5 0 6 0 7 0 7 0
hari ≤ 5 %
DINAS KESEHATAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Tempat tidur dengan 7 0 7 0 5 0 6 0 6 0 6 0 5 0 4 0 7 0 7 0
Pengaman
2 Kamar mandi dengan 7 0 7 0 5 0 6 0 6 0 6 0 5 0 4 0 7 0 7 0
pengaman pegangan tangan
3 Ketetapan waktu jam visite 7 0 7 0 5 0 6 0 6 0 6 0 5 0 4 0 7 0 7 0
dokter ≥ 90 %
4 Kejadian pulang atas 7 0 7 0 5 0 6 0 5 1 6 0 5 0 4 0 7 0 7 0
permintaan sendiri ≤ 5 %
5 Pasien dirawat lebih dari 5 7 0 7 0 5 0 6 0 6 0 6 0 5 0 4 0 7 0 7 0
hari ≤ 5 %
No Indikator Mutu Klinis Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Tempat tidur dengan Pengaman 7 0 5 0 5 0 4 0 4 0 3 0 2 0 4 0
2 Kamar mandi dengan pengaman 7 0 5 0 5 0 4 0 4 0 3 0 2 0 4 0
DINAS KESEHATAN
pegangan tangan
3 Ketetapan waktu jam visite dokter ≥ 7 0 5 0 5 0 4 0 4 0 3 0 2 0 4 0
90 %
4 Kejadian pulang atas permintaan 7 0 5 0 5 0 4 0 4 0 3 0 2 0 4 0
sendiri ≤ 5 %
5 Pasien dirawat lebih dari 5 hari ≤ 5 7 0 5 0 5 0 4 0 3 1 3 0 2 0 4 0
%
6 Kepuasan Pasien
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Persalinan

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan tenaga dokter 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0
dan bidan untuk pertolongan
persalinan normal 50 %
2 Ketersediaan TIM PONED 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0
3 Pertolongan Persalinan 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0
Normal Sesuai dengan APN
dengan penyulit
DINAS KESEHATAN
5 Konseling peserta KB mantap 0 1 1 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0

oleh bidan terlatih
6 Tidak terjadinya kejadian 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0
kematian ibu karena
persalinan
7 Kepuasan Pasien
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan tenaga dokter 2 0 0 1 0 0 1 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
dan bidan untuk pertolongan
persalinan normal 50 %
2 Ketersediaan TIM PONED 2 0 0 1 0 0 1 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
Normal Sesuai dengan APN
dengan penyulit
DINAS KESEHATAN
5 Konseling peserta KB mantap 0 2 0 1 0 0 1 0 2 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

oleh bidan terlatih
6 Tidak terjadinya kejadian 2 0 0 1 0 0 1 0 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
kematian ibu karena
persalinan
7 Kepuasan Pasien
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
tenaga dokter dan
bidan untuk
pertolongan
persalinan normal
50 %
2 Ketersediaan TIM 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
PONED
DINAS KESEHATAN
3 Pertolongan 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan Normal
Sesuai dengan APN
4 Pertolongan 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Persalinan dengan
penyulit
5 Konseling peserta 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
KB mantap oleh
bidan terlatih
6 Tidak terjadinya 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
kejadian kematian
ibu karena
persalinan
7 Kepuasan Pasien
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Laboratorium

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Penanggung jawab 27 0 28 0 25 0 26 0 27 0 30 0 26 0 29 0
Laboratorium sesuai dengan
permenkes No 75/2014
2 Fasilitas dan peralatan 23 4 22 6 20 5 24 2 23 4 28 2 22 4 21 8
laboratorium sesuai
3 Waktu Tunggu hasil 27 0 28 0 25 0 26 0 27 0 30 0 26 0 29 0
pelayanan laboratorium
(Darah Rutin, Widal, Tes
DINAS KESEHATAN
Kehamilan, HIV Rapid, HBSAg

Rapid, Golongan Darah,
Hemoglobin, Protein Urine,
Urin Lengkap, Laju Endap
Darah) ≤ 120 menit
4 Tidak adanya kejadian 27 0 28 0 25 0 26 0 27 0 30 0 26 0 29 0
tertukar specimen
pemeriksaan
5 Kemampuan Mikroskopis TB 27 0 28 0 25 0 26 0 27 0 30 0 26 0 29 0
Paru
6 Tidak terjadinya kesalahan 27 0 28 0 25 0 26 0 27 0 30 0 26 0 29 0
pemberian hasil laboratorium
7 Kesesuaian hasil pemeriksaan 27 0 28 0 25 0 26 0 27 0 30 0 26 0 29 0
baku mutu eksternal
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
DINAS KESEHATAN
1 Penanggung jawab 22 0 27 0 10 0 22 0 15 0 18 0 23 0 24 0
Laboratorium sesuai dengan
2 Fasilitas dan peralatan 20 2 26 1 7 3 22 0 15 0 18 0 23 0 24 0
laboratorium sesuai
3 Waktu Tunggu hasil 22 0 27 0 10 0 22 0 15 0 18 0 23 0 24 0
pelayanan laboratorium
(Darah Rutin, Widal, Tes
Kehamilan, HIV Rapid, HBSAg
Rapid, Golongan Darah,
Hemoglobin, Protein Urine,
Urin Lengkap, Laju Endap
Darah) ≤ 120 menit
tertukar specimen
pemeriksaan
5 Kemampuan Mikroskopis TB 22 0 27 0 10 0 22 0 15 0 18 0 23 0 24 0
Paru
DINAS KESEHATAN
6 Tidak terjadinya kesalahan 22 0 27 0 10 0 22 0 15 0 18 0 23 0 24 0

pemberian hasil laboratorium
7 Kesesuaian hasil pemeriksaan 22 0 27 0 10 0 22 0 15 0 18 0 23 0 24 0
baku mutu eksternal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Penanggung jawab 31 0 28 0 33 0 25 0 26 0 24 0 26 0
Laboratorium sesuai
dengan permenkes No
75/2014
2 Fasilitas dan 30 1 27 2 30 3 24 1 26 0 24 0 26 0
peralatan
laboratorium sesuai
permenkes No
75/2014
3 Waktu Tunggu hasil 31 0 28 0 33 0 25 0 26 0 24 0 26 0
pelayanan
DINAS KESEHATAN
laboratorium (Darah
Rutin, Widal, Tes
Kehamilan, HIV Rapid,
HBSAg Rapid,
Golongan Darah,
Hemoglobin, Protein
Urine, Urin Lengkap,
Laju Endap Darah) ≤
120 menit
4 Tidak adanya kejadian 31 0 28 0 33 0 25 0 26 0 24 0 26 0
tertukar specimen
pemeriksaan
5 Kemampuan 31 0 28 0 33 0 25 0 26 0 24 0 26 0
Mikroskopis TB Paru
6 Tidak terjadinya 31 0 28 0 33 0 25 0 26 0 24 0 26 0
kesalahan pemberian
hasil laboratorium
7 Kesesuaian hasil 31 0 28 0 33 0 25 0 26 0 24 0 26 0
DINAS KESEHATAN
pemeriksaan baku
mutu eksternal
8 Kepuasan Pasien
(......................................................) (........................................................)
Unit yang di Monitoring : Farmasi

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan Farmasi 64 0 54 0 67 0 71 0 72 0 74 0 69 0 68 0
Sesuai Persyaratan
permenkes No 75 / 2014
2 Fasilitas dan pelayanan 60 4 52 0 64 3 69 2 70 2 70 4 64 5 62 6
Farmasi Sesuai Persyaratan
3 Ketersediaan Formularium 64 0 54 0 67 0 71 0 72 0 74 0 69 0 68 0
DINAS KESEHATAN
4 Waktu Tunggu Pelayanan 34 0 32 0 50 0 61 0 52 0 51 0 66 0 68 0

Obat Jadi ≤ 30 menit
5 Waktu Tunggu pelayanan 20 0 22 0 17 0 10 0 20 0 23 0 69 0 68 0
obat Racikan ≤ 60 menit
6 Tidak terjadinya kejadian 64 0 54 0 67 0 71 0 72 0 74 0 69 0 68 0

pemberian obat
7 Kepuasan Pasien 64 0 54 0 67 0 71 0 72 0 74 0 69 0 68 0
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan Farmasi 52 0 51 0 53 0 52 0 50 0 46 0 44 0 57 0
Sesuai Persyaratan
2 Fasilitas dan pelayanan 50 2 48 3 49 4 50 2 47 3 43 3 40 4 52 5
Farmasi Sesuai Persyaratan
3 Ketersediaan Formularium 52 0 51 0 53 0 52 0 50 0 46 0 44 0 57 0
DINAS KESEHATAN
4 Waktu Tunggu Pelayanan 42 0 40 0 30 0 45 0 35 0 30 0 30 0 40 0

Obat Jadi ≤ 30 menit
5 Waktu Tunggu pelayanan 12 0 11 0 23 0 7 0 15 0 16 0 14 0 17 0
obat Racikan ≤ 60 menit
6 Tidak terjadinya kejadian 52 0 51 0 53 0 52 0 50 0 46 0 44 0 57 0

pemberian obat
7 Kepuasan Pasien
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan 53 0 48 0 52 0 51 0 47 0 49 0 53 0
Farmasi Sesuai
Persyaratan permenkes
No 75 / 2014
DINAS KESEHATAN
2 Fasilitas dan pelayanan 53 0 48 0 52 0 51 0 47 0 49 0 53 0

Farmasi Sesuai
Persyaratan permenkes
No 75 / 2014
3 Ketersediaan 53 0 48 0 52 0 51 0 47 0 49 0 53 0
Formularium
4 Waktu Tunggu 30 0 38 0 36 0 31 0 37 0 39 0 41 0
Pelayanan Obat Jadi ≤
30 menit
5 Waktu Tunggu 23 0 10 0 16 0 20 0 10 0 10 0 12 0
pelayanan obat Racikan
≤ 60 menit
6 Tidak terjadinya 53 0 48 0 52 0 51 0 47 0 49 0 53 0
kejadian pemberian
obat

DINAS KESEHATAN
(......................................................) (........................................................)
Unit yang di Monitoring : Gizi

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan Gizi 7 0 5 0 6 0 7 0 6 0 5 0 7 0 8 0
Sesuai dengan penghitungan
pola ketenagaan
2 Ketersediaan pelayanan 7 0 5 0 6 0 7 0 6 0 5 0 7 0 8 0
konsultasi gizi
3 Ketepatan waktu pemberian 7 0 5 0 6 0 7 0 6 0 5 0 7 0 8 0
DINAS KESEHATAN
makanan pada pasien ≥ 90 %

kesalahan pemberian diit
5 Sisa makanan yang tidak 7 0 5 0 6 0 7 0 6 0 5 0 7 0 8 0
dimakan oleh pasien ≤ 20%
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan Gizi 6 0 4 0 7 0 3 0 4 0 6 0 7 0 3 0
Sesuai dengan penghitungan
pola ketenagaan
2 Ketersediaan pelayanan 6 0 4 0 7 0 3 0 4 0 6 0 7 0 3 0
konsultasi gizi
3 Ketepatan waktu pemberian 6 0 4 0 7 0 3 0 4 0 6 0 7 0 3 0
makanan pada pasien ≥ 90 %
DINAS KESEHATAN
kesalahan pemberian diit

5 Sisa makanan yang tidak 6 0 4 0 7 0 3 0 4 0 6 0 7 0 3 0
dimakan oleh pasien ≤ 20%
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan Gizi 6 0 5 0 7 0 6 0 3 0 2 0 7 0
Sesuai dengan
penghitungan pola
ketenagaan
2 Ketersediaan pelayanan 6 0 5 0 7 0 6 0 3 0 2 0 7 0
konsultasi gizi
3 Ketepatan waktu 6 0 5 0 7 0 6 0 3 0 2 0 7 0
pemberian makanan
DINAS KESEHATAN
pada pasien ≥ 90 %
4 Tidak adanya kejadian 6 0 5 0 7 0 6 0 3 0 2 0 7 0
kesalahan pemberian
diit
5 Sisa makanan yang tidak 6 0 5 0 7 0 6 0 3 0 2 0 7 0
dimakan oleh pasien ≤
20%
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Rekam Medik

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan rekam 12 0 12 0 11 0 97 0 11 0 14 0 10 0 14 0
1 1 7 4 3 5 7
medik Sesuai Persyaratan
2 Waktu penyediaan dokumen 12 0 12 0 11 0 97 0 11 0 14 0 10 0 14 0
1 1 7 4 3 5 7
rekam medis ≤ 15 menit
3 Kelengkapan pengisian rekam 11 11 10 20 10 12 85 12 10 14 12 20 95 10 11 30
0 1 5 0 3 7
medik 24 jam setelah
pelayanan ( S-O-A-P)
4 Kelengkapan Informed 10 15 11 11 11 5 94 3 10 7 13 10 93 12 13 16
6 0 2 7 3 1
Consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
DINAS KESEHATAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan rekam 13 0 12 0 18 0 13 0 14 0 14 0 10 0 11 0
5 7 1 1 7 5 2 2
2 Waktu penyediaan dokumen 13 0 12 0 18 0 13 0 14 0 14 0 10 0 11 0
5 7 1 1 7 5 2 2
rekam medis ≤ 15 menit
3 Kelengkapan pengisian rekam 12 7 11 5 16 15 11 14 13 1 13 13 96 6 10 11
8 2 6 7 5 2 2 1
medik 24 jam setelah
pelayanan ( S-O-A-P)
4 Kelengkapan Informed 13 5 12 6 17 6 12 9 14 4 14 9 97 5 10 6
0 1 5 2 3 5 6
Consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
DINAS KESEHATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Pemberi pelayanan rekam 12 0 1 0 13 0 1 0 1 0 11 0 99 0
3 0 7 1 0 1
7 5 2
2 Waktu penyediaan 12 0 1 0 13 0 1 0 1 0 11 0 99 0
3 0 7 1 0 1
dokumen rekam medis ≤ 15
7 5 2
menit
3 Kelengkapan pengisian 11 1 1 1 13 2 1 2 9 3 10 7 96 3
3 0 0 5 1 9 4
rekam medik 24 jam
0 3
setelah pelayanan ( S-O-A-
P)
4 Kelengkapan Informed 11 5 1 4 12 1 1 6 9 5 10 7 94 5
8 0 5 2 0 7 7
Consent setelah
3 9
mendapatkan informasi
yang jelas
DINAS KESEHATAN
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Ambulans

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Ketersediaan pelayanan 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0
Ambulans
2 Kecepatan memberikan 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0
pelayanan ambulans
3 Tidak terjadinya kecelakaan 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0
ambulans yang menyebabkan
kecacatan atau kematian
DINAS KESEHATAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
Ambulans
pelayanan ambulans
DINAS KESEHATAN
21 12 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
Ambulans
pelayanan ambulans
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : Administrasi dan manajemen

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Kelengkapan pengisian 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0
jabatan sesuai persyaratan
kompetensi dalam struktur
organisasi puskesmas
2 Adanya peraturan internal 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
3 Adanya peraturan karyawan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
puskesmas
4 Adanya Daftar urutan 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0 52 0
kepangkatan karyawan
5 Adanya perencanaan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
strategi bisnis puskesmas
pengembangan SDM
DINAS KESEHATAN
7 Tindak lanjut penyelesaian 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

hasil lokakarya mini
8 Ketepatan waktu pengusulan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
kenaikan pangkat
9 Ketepatan waktu pengurusan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
gaji berkala
10 Pelaksanaan Rencana 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
pengembangan SDM
11 Ketepatan waktu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
penyusunan laporan
keuangan
12 Kelengkapan pelaporan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
akuntabilitas kinerja
13 Ketepatan waktu pemberian 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
jasa medis
DINAS KESEHATAN

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
puskesmas
pengembangan SDM
DINAS KESEHATAN
kenaikan pangkat
gaji berkala
pengembangan SDM
11 Ketepatan waktu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
penyusunan laporan
keuangan
jasa medis

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
DINAS KESEHATAN

puskesmas
pengembangan SDM
kenaikan pangkat
gaji berkala
pengembangan SDM
DINAS KESEHATAN
11 Ketepatan waktu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
penyusunan laporan
keuangan
jasa medis
(......................................................) (........................................................)
DINAS KESEHATAN
Unit yang di Monitoring : PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Adanya tim Pencegahan dan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
pengendalian infeksi
2 Ketersediaan APD di setiap 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
unit Pelayanan Klinis
3 Penggunaan APD saat 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
melaksanakan Tugas
4 Kegiatan pencatatan dan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
pelaporan infeksi nosokomial
/ Health Care Associated
Infection (HAI) di puskesmas
DINAS KESEHATAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
melaksanakan Tugas
DINAS KESEHATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
(......................................................) (........................................................)
Unit yang di Monitoring : Pemeliharaan Fasilitas dan utilitas Puskesmas

Waktu : Bulan Mei

1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Adanya Penanggung jawab 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
fasilitas dan utilitas
puskesmas
2 Waktu Tanggap Kerusakan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
alat ≤ 24 jam
3 Ketepatan waktu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
pemeliharaan alat sesuai
jadwal pemeliharaan
4 Ketepatan waktu Kalibrasi 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
alat
DINAS KESEHATAN
5 Alat Pemeriksaan medis dan 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi
yang masih berlaku
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
puskesmas
alat ≤ 24 jam
3 Ketepatan waktu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
jadwal pemeliharaan
alat
DINAS KESEHATAN

yang masih berlaku
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
puskesmas
alat ≤ 24 jam
3 Ketepatan waktu 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
jadwal pemeliharaan
alat
DINAS KESEHATAN
yang masih berlaku
(......................................................) (........................................................)

Contoh Form Monitoring Pelaksanaan Uraian Tugas Mei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Form Monitoring Pelaksanaan Uraian Tugas Mei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Petugas yang memonitoring :…………………………………

No Indikator Mutu Klinis Dilaksanakan Tidak Keterangan Rencana Tindak lanjut

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Petugas yang memonitoring : dr.Prima

No Indikator Mutu Klinis Dilaksanakan Tidak Keterangan Rencana Tindak lanjut

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Petugas yang memonitoring : dr.Prima

No Indikator Mutu Klinis Dilaksanakan Tidak Keterangan Rencana Tindak lanjut

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Poli Umum

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 Waktu tunggu rawat jalan 12 1 10 2 13 3 11 4 10 2 10 3 9 3

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Poli Gigi

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

rawat jalan <

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Poli Anak Lansia

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

jalan < 120 menit

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Poli KIA

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Poli UGD

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Rawat Inap

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Persalinan

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 Konseling peserta KB mantap 0 1 1 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0

5 Konseling peserta KB mantap 0 2 0 1 0 0 1 0 2 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Laboratorium

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kehamilan, HIV Rapid, HBSAg

6 Tidak terjadinya kesalahan 22 0 27 0 10 0 22 0 15 0 18 0 23 0 24 0

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

Unit yang di Monitoring : Farmasi

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 Waktu Tunggu Pelayanan 34 0 32 0 50 0 61 0 52 0 51 0 66 0 68 0

6 Tidak terjadinya kejadian 64 0 54 0 67 0 71 0 72 0 74 0 69 0 68 0

4 Waktu Tunggu Pelayanan 42 0 40 0 30 0 45 0 35 0 30 0 30 0 40 0

6 Tidak terjadinya kejadian 52 0 51 0 53 0 52 0 50 0 46 0 44 0 57 0

2 Fasilitas dan pelayanan 53 0 48 0 52 0 51 0 47 0 49 0 53 0

Petugas Yang Memonitoring Petugas di Unit Yang di Monitoring

FORM MONITORING PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU KLINIS

Unit yang di Monitoring : Gizi

No Indikator Mutu Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10