Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

Standard Operasional Prosedur (SOP)

PENATALAKSANAAN PERSISTENSI DAN GIGI
GOYANG DERAJAD 3

Ditetapkan
Kepala UPT. Puskesmas Majenang I

SRI WAHYUNI, SKM

Penata Tk.I
NIP. 19671209 199103 2 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPT PUSKESMAS MAJENANG I

JL. Raya Cilopadang No. 49 Majenang Telepon (0280) 6262118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
 PENATALAKSANAAN PERSISTENSI DAN GIGI
GOYAH DERAJAD 3
No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT. PUSKESMAS Sri Wahyuni, SKM

MAJENANG I NIP. 196712091991032005

1. Pengertian Persistensi adalah suatu keadaan dimana gigi sulung belum tanggal
tetapi gigi permanen sudah tumbuh, & biasanya terjadi pada anak-anak
usia sekolah dasar
Gigi goyang derajad 3 adalah pergerakan gigi pada dataran vertikal atau
horizontal yang goyangnya lebih dari 1 mm pada segala arah atau gigi
dapat ditekan ke arah apikal.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah yang dijalankan dokter gigi
dan perawat gigi dalam melakukan perawatan gigi pada kasus persistensi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
1. 4. Referensi DI Diktat Kuliah Ilmu Bedah Mulut
2. 5. Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien masuk ruangan poli gigi & duduk di
kursi
2. Petugas melakukan anamnesa pasien
3. Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi gigi
4. Petugas melakukan pemeriksaan intra oral dan ekstra oral
5. Petugas menentukan diagnosa penyakit
6. Petugas menentukan rencana perawatan
7. Petugas melakukan pencabutan gigi persistensi dengan chlor ethyl
spray disemprotkan ke tampon lalu ditempel pada gusi atau dilakukan
anaestesi lokal
8. Petugas melakukan DHE & pemberian resep bila perlu :
9. Analgesik antipiretik
Dewasa : Antalgin 3x 500mg/hari selama 3 hari
Atau Asam Mefenamat 3x500mg/hari selama 3 hari
Atau Paracetamol 3x500mg/hari selama 3 hari
10. Anak-anak : Paracetamol
Usia 1-3 tahun : 60-120 mg/kali (¼ tablet)
Usia 3-6 tahun : 120-170 mg/kali (⅓ tablet)
Usia 6-12 tahun : 170-300 mg/kali (½ tablet)
11. Roborantia (bila perlu) : Vitamin C
Dewasa : Vitamin C 3 x 1 tablet / hari
Anak-anak : Vitamin C 3 x ½ tablet/hari
12. Petugas melakukan pencatatan hasil diagnosa & tindakan di kartu
status
3. 6. Ruang Terkait--- Ruang obat
4. 7. Diagram Alir -
 PENATALAKSANAAN PERSISTENSI DAN GIGI
GOYAH DERAJAD 3
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT. PUSKESMAS Sri Wahyuni, SKM

MAJENANG I NIP. 196712091991032005

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk ruangan poli
gigi & duduk di kursi
2 Petugas melakukan anamnesa pasien
3 Petugas mempersilakan pasien duduk di kursi gigi
4 Petugas melakukan pemeriksaan intra oral dan ekstra
oral
5 Petugas menentukan diagnosa penyakit
6 Petugas menentukan rencana perawatan
7 Petugas melakukan pencabutan gigi persistensi
dengan chlor ethyl spray disemprotkan ke tampon
lalu ditempel pada gusi atau dilakukan anaestesi lokal
8 Petugas melakukan DHE & pemberian resep bila
perlu
9 Petugas melakukan pencatatan hasil diagnosa &
tindakan di kartu status

CR: ……………%.
Majenang, ………………………
Pelaksana / Auditor

………………..