PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REWARANGGA
Jln. Sultan Hasannudin Km 06
Email : Puskesmasrewarangga@gmail.com, Hotline : 081238355645

DAFTAR TILIK PEMBERSIHAN KARANG GIGI

Lokasi : ..............................
Hari/Tanggal : ..............................

NO INDIKATOR YA TIDAK
1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan yaitu:

 Alat diagnostik
 Alat Scaller manual
 Cotton pelet
 Cotton roll
 Betadine
 Gelas kumur dan air

2. Apakah petugas melakukan pembersihan karang gigi dengan

menggunakan alat scaller manual ?

3. Apakah petugas meminta pasien untuk berkumur?

4. Apakan petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika

diperlukan ?

5. Apakah petugas menegakan diagnosa?

6. Apakah petugas memberikan terapi pengobatan sistemik/topical

dan antibiotika?

7. Apakah petugas memberikan edukasi kepada pasien?

8. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan dalam rekam

medis?

9. Apakah Petugas akan melakukan konsul khusus untuk pasien

anak- anak kepada dokter apabila dokter tidak berada di
tempat?
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REWARANGGA
Jln. Sultan Hasannudin Km 06
Email : Puskesmasrewarangga@gmail.com, Hotline : 081238355645

10 Apakah petugas yang melakukan konsulan,

mendokumentasikan kegiatan ke dalam kajian?

Observer Tindakan

( )

CR: ..............................%