Daftar Tilik Lab

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU
Alamat :Jl H Badruddin Bagu-Kec.Pringgarata-Kab. Lombok Tengah
KodePos 83562 email puskesmasbagu@gmail.com
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah petugas meberima formulir permohonan pemeriksaan
laboratorium yang dibawa pasien dari ruang periksa?
2 Apakah petugas mencatat identitas pasien?
3 Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu?
4 Petugas menggunakan pelindung diri: sarung tangan, masker,
sepatu, jas, kacamata?
5 Petugas melakukan pengambilan specimen yang belum tersedia?
6 Pengambilan dan penyimpanan sputum dahak, petugas
memberikan pot dahak 2 buah, satu untuk dahak pagi (jam 05.00
WIB) dan malam (20.00 WIB)
7 Apakah cara pengambilan dan penyimpanan specimen darah
sesuai SOP?
8 Apakah cara pengambilan dan penyimpanan Urine dijelaskan oleh
petugas laboratorium?
9 Apakah petugas menerima specimen yang sudah tersedia/dibawa
oleh pasien pada waktu yang telah dijanjikan?
10 Apakah petugas memberi nomor/kode pada spesimen sesuai buku
register dan identitas pasien?
11 Apakah petugas melakukan pemeriksaan spesimen sesuai dengan
pedoman pemeriksaan yang berlaku untuk setiap jenis
pemeriksaan jenis spesimen?
12 Apakah petugas melakukan rujukan sarana laboratorium yang
lebih mampu terhadap spesimen yang tidak mampu di kerjakan di
tempat?
13 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku register
laboratorium dan formulir hasil pemeriksaan?
14 Apakah petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke
dokter penanggung jawab untuk diperiksa kembali dan ditanda-
tangani oleh dokter?
15 Apakah dokter menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium pada
pasien tentang hasil pemeriksaan?
16 Apakah pasien menyelesaikan biaya pemeriksaan dan administrasi
di laboratorium?
Persentase: Ya =…….....................%
Tidak =…………………..%
Bagu,………………
Auditor
(…………………………………)
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU

PENGAMBILAN DARAH
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar

sesuai dengan data di lembar permintaan?
2. Apakah Petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan?
3. Apakah Petugas memverifikasi keadaan pasien, misalnya
puasa atau konsumsi obat?
4. Apakah Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada
pasien?
5. Apakah Petugas mengatur posisi pasien?
6. Apakah Petugas memasang tourniquet ?
7. Apakah Petugas memilih area penusukan (bagian vena
median cubital atau cephalic) ?
8. Apakah Petugas melakukan perabaan (palpasi) untuk
memastikan posisi vena?
9. Apakah Petugas membersihkan area penusukan
menggunakan kapas alkohol 70 %?
10. Apakah Petugas membuka tutup jarum?
11. Apakah Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan
dengan sudut 45o ?
12. Apakah Petugas melepaskan tourniquet?
13. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol?
14. Apakah Petugas mencabut jarum?
15. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa
tindakan sudah selesai?
16. Apakah Petugas membuang sampah medis pada
tempatnya?
17. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan?
18. Apakah Petugas mencuci tangan?
Persentase: Ya =…….....................%
Tidak =…………………..%
Bagu,………………
Auditor
(…………………………………)
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU

PEMERIKSAAN URINE
No Kegiatan Ya Tidak Tidakberlaku

Apakah :
1. Petugasmengidentifikasipasiendenganbenarsesuaidengan data
di lembarpermintaan
2. Petugas memakai sarung tangan
3. Petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan
Petugas
4. memberipenjelasantentangtatacarapengambilansampel urine
yang benarkepadapasien
5. Petugasmemberitahukepadapasienbahwatindakansudahselesai
Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan lembar
6.
permintaan
7. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku kegiatan
9. Petugas merapikan alat dan bahan,
10. Petugas mencuci tangan.
Persentase: Ya =…….....................%
Tidak =…………………..%
Bagu,………………
Auditor
(…………………………………)
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU
DAFTAR TILIK
PENULISAN HASIL PEMERIKSAAN
1. Petugasmengambilblankohasilpemeriksaanlaboratorium
2. Petugasmenulisidentitaspasien
3. Petugasmenulistanggalpemeriksaan
4. Petugasmenulishasilpemeriksaanlaboratorium
5. Petugasmemberiparaf
Persentase: Ya =…….....................%
Tidak =…………………..%
Bagu,………………
Auditor
(…………………………………)
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU

PEMERIKSAAN DAHAK
Apakah :
Petugasmengidentifikasipasiendenganbenarsesuaidengan data
1.
di lembarpermintaan
2. Petugas memakai sarung tangan
3. Petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan
Petugas
4. memberipenjelasantentangtatacarapengambilansampeldahak
yang benarkepadapasien
5. Petugasmemberitahukepadapasienbahwatindakansudahselesai
Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan lembar
6.
permintaan
7. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku kegiatan
9. Petugas merapikan alat dan bahan,
Petugas mencuci tangan.
10.
Persentase: Ya =…….....................%
Tidak =…………………..%
Bagu,………………
Auditor
(…………………………………)
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAGU

PENCATATAN DAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
Petugasmencocokkanidentitaspasiendengan RM,
1. jikaadaketidaksesuaianpetugaskonfirmasidenganbagianpenda
ftaran
2. Petugas menulis tanggal pemeriksaan
Petugas melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan
3.
pada buku kegiatan
Petugas menulis hasil pemeriksaan pada blanko pemeriksaan
4.
dan diberikan kepada pasien

Daftar Tilik Lab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Lab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

1. Apakah Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Kegiatan Ya Tidak Tidakberlaku

No Kegiatan Ya Tidak Tidakberlaku

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

Anda mungkin juga menyukai