PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jln.Raya Mangunjaya Dusun/Desa Mangunjaya RT 02 RW 01 Kec. Mangunjaya
Kab. Pangandaran 46371Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com

FORM RESUME MEDIS

PUSKESMAS MANGUNJAYA

NO RM :

NAMA :

TGL LAHIR/UMUR : L/P

ALAMAT :

Kondisi awal pasien :

Hasil Pemeriksaan :

Hasil Lab :

Obat yang sudah diberikan :

Kondisi saat dirujuk :

Petugas

...........................................…
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jln.Raya Mangunjaya Dusun/Desa Mangunjaya RT 02 RW 01 Kec. Mangunjaya
Kab. Pangandaran 46371Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com

PELAKSANAAN MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Identitas Pasien :

Nama :................................................................ L/P

Umur :................................................................

Alamat :...............................................................................................................

Diagnosa :

Hasil Monitoring :

Tgl/ Tekanan
Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Tindakan
Jam Darah
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jln.Raya Mangunjaya Dusun/Desa Mangunjaya RT 02 RW 01 Kec. Mangunjaya
Kab. Pangandaran 46371Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com

Rumah Sakit Rujukan :

Penerima Telepon Rujukan :

Jawaban penerima telepon :

Petugas Rumah Sakit Petugas Puskesmas

(......................................................) (......................................................)