Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

UPT PUSKESMAS SUMBEREJO


Jl. Raya Pasar Sumberejo, Kec. Sumberejo, Kab. Tanggamus
Telp : (022) 5411612

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ / / /Pkm SBJ

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Intan Maharani


UPT Puskesmas Sumberejo Kecamatan Sumberjo Kabupaten Tanggamus menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
Pada hari .......... Tanggal …………………… bertempat di UPT Puskesmas Tanggamus
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen Test dengan hasil :
Negatif / Positif
Dmikian keterangan ini dibiuat untu dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sumberejo, 2022
Dokter Pemeriksa Puskesmas Sumberejo

dr. Intan Maharani


NRP. 873 3240 0703 001

Catatan :
*Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terkena virus covid, isolasi mandiri selama 5
hari, dan lakukan pemeriksaan PCR ke 5 masa isolasi.

Anda mungkin juga menyukai