SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL MUTOLIB
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung lili, 03-08-1984
Alamat : Tanjung Lili Pekon Wayhalom RT/RW 001/004 Kec.Talang padang Kab.Tanggamus

Nama di Atas Sebagai pihak ke 1 (Suami)

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Mira Paramita
Tempat Tanggal Lahir : Banding Agung,22-08-1988
Alamat : Tanjung Lili Pekon Wayhalom RT/RW 001/004 Kec.Talang padang Kab.Tanggamus

Nama kedua Sebagai Pihak ke 2 (istri)

Pada hari ini saya atas nama Pihak Ke 1 Menyatakan/Mengakui dengan sebenarnya telah mengecewakan dan
menghiyanati istri berserta anak dan saya siap Menandatangani sangsi yang telah di buat:

Sangsi
1.Apabila saya pihak ke 1 (suami) mengulangi perbuatan di atas maka saya siap keluar dari rumah
tampa ..sehelai baju pun dan lain nya
Turut menyetujui keluarga
1.Rohayah ( Kakak Kandung pihak ke 1) (……………………)

2.Abdullah ( Kakak kandung Pihak ke 1) (……………………)

3.Husnul Khotimah ( Adik Kandung Aparatur Pekon ) (……………………)

Demikian surat pernyataan ini saya buat ( pihak ke 1 suami ) dengan pihak ke 2 (istri) dengan sebenarnya tampa
ada unsure paksaan dari pihak manapun. Dan siap di pertangung jawabkan secara hokum yang berlaku.

Tanjung lili, 05 Maret 2022

Saksi – Saksi
1.Pipin Sumarlin (……………………) PIHAK KE 1
2.Aan widodo (……………………) Pembuatan pernyataan

3.Arif hartono (……………………)

ABDUL MUTOLIB