SURAT PERNYATAAN HIBAH

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : A. YUSUP EFENDI

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku pemberi hibah untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku Penerima hibah dari pihak pertama tersebut diatas untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak
Kedua.

Pihak Pertama dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah menghibahkan sebidang
tanah kepada Pihak Kedua dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Tanah yang saya (Pihak Pertama) hibahkan kepada Pihak Kedua terletak di Dusun 1 RT2
Lembasung Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan
2. Tanah tersebut diatas dengan ukuran = 20 meter x 20 meter
3. Dengan batas-batas sebagai berikut :
a. Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah :
b. Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah :
c. Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah :
d. Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah :
4. Sejak ditandatanganinya surat hibah ini maka tanah tersebut diatas mutlak menjadi hak milik
Pihak Kedua.
5. Apabila dikemudian hari teryata ada tuntutan atau gugatan dari orang lain/pihak lain atas
tanah tersebut, maka saya (Pihak Pertama) sanggup bertanggung jawab dari
penyelesaiannya.

Demikian surat pernyataan hibah ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat kami pertanggung
jawabkan sepenuhnya.

……………………, 15 Januari 2000

PIHAK KEDUA
(Penerima) PIHAK PERTAMA

RUKAISIH A. YUSUP EFENDI

SAKSI-SAKSI :
1. ALIANA (………………….)
2. MASPIP (ANAK) (………………….)
3. MULYA UTOMO (ANAK) (………………….)
4. DWI ASTUTI (ANAK) (………………….)