SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN LAHAN/TANAH

JANGKA WAKTU TERBATAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

No. KTP :

Dalam hal ini bertindak atas nama pribadi yang selanjutnya disebut PENGGUNA
LAHAN

Sebelumnya dalam Surat Pernyataan ini akan diterangkan Hal-Hal Sebagai Berikut :

1. Bahwa pemilik sah dari tanah/lahan yang dimaksut dalam Surat Pernyataan ini
adalah ………………………………………………., yang beralamat di
………………………………. Sesuai dengan Sertifikat
………………………………..
2. Bahwa …………………… sebagai pemegang
…………………………………………………………….
3. Bahwa penggunaan lahan dalam jangka waktu terbatas.

Berdasarkan pernyataan di atas saya telah sepakat untuk membuat Surat Penggunaan
Lahan, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

1. Bahwa Tanah/Lahan yang dimaksut dalam surat perjanjian ini digunakan dalam
waktu terbatas dalam kurun waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal (---
tanggal/bulan/tahun---) dan berakhir pada tanggal (---tanggal/bulan/tahun---).
2. Bahwa pada saat berakhirnya masa penggunaan lahan oleh PENGGUNA
LAHAN seperti tersebut diatas wajib melaksanakan pembongkaran bangunan
yang berada diatas lahan …………………………………….. yang dimaksut dalam
surat pernyataan ini.
3. Dalam hal PENGGUNA LAHAN tidak melaksanakan pembongkaran lahan
seperti pada Pasal 1 ayat 2 diatas, maka pembongkaran bangunan dapat
dilaksanakan oleh ……………………………………, tanpa ada tuntutan dan
kompensasi dalam bentuk apapun.
4. Bahwa pengguna lahan seperti tersebut diatas tidak diperkenankan mendirikan
bangunan permanen atau semi permanen pada lahan yang dimaksut dalam
surat perjanjian ini.
 PASAL 2

1. Selama jangka waktu berlakunya Surat Pernyataan Penggunaan Lahan/Tanah

ini pihak PENGGUNA LAHAN tidak diperbolehkan memindahkan penggunaan
lahan/tanah secara keseluruhan atau sebagian kepada pihak ketiga.
2. Apabila PENGGUNA LAHAN mengakhiri Masa penggunaan lahan/tanah
sebelum berakhirnya Masa penggunaan, untuk memberikan informasi kepada
……………………………… dan/atau …………………………………………...
3. Apabila pihak KEDUA melanggar ketentuan tersebut di atas, maka pihak
………………………………………………, berhak secara sepihak membatalkan
penggunaan lahan/tanah.

Bandung, (---tanggal/bulan/tahun---).

Yang Memberikan Pernyataan

Materai 6000

(Nama Jelas)

Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)