Borang A 3. Proton Wira (No. Pendaftaran: ) RM…………….

PANDUAN
[ Peraturan 3(1)]
MENGISI BORANG C- HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI
MALAYSIA

NEGERI WILAYAH PERSEKUTUAN Perihalan hutang Amaun Nama dan alamat penghutang
DAERAH KUALA LUMPUR
AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. ………………………………TAHUN 20………. Orang atau syarikat yang
berhutang dengan si mati
Dalam hal Harta Pusaka ( Nama Simati ) si mati
Petisyen daripada ( Nama Pemohon) yang beralamat 5. Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berikut:
di ( alamat surat menyurat )
Butir-butir hutang Jumlah Nama dan alamat pemiutang
PERMINTAAN DI BAWAH SEKSYEN 8
Hutang si mati yang belum
Saya ( Nama Pemohon ) pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan seperti
dijelaskan
yang berikut:
1. Nama yang tersebut di atas ( Nama Simati ) telah mati di
( tempat kematian ) pada atau lebih kurang pada ( tarikh mati ) 6. Si mati meninggalkan waris yang berikut yang berhak kepada suatu bahagian daripada harta pusakanya:
haribulan 20
Nama No. K/P Umur Alamat Pertalian dengan simati
2. Saya adalah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai
Benefisiari/Pemiutang/Pembeli/Pegawai Pentadbir Pusaka/Pegawai Penempatan/Penghulu/Penggawa
bagi mukim …-…………………( Pertalian saya dengan si mati ialah ( isteri/suami/anak ) )
Nama suami/isteri, anak lelaki dan anak perempuan kepada mana-mana
3. Sepanjang yang saya ketahui dan percaya si mati ada meninggalkan ( satu atau dua ) waris di ruangan 3 yang telah meninggal dunia
orang balu/seorang duda yang bernama ( nama balu ) dan waris kadim seperti berikut:

Nama NO. K/P Umur Alamat Pertalian dengan si mati

7. Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara yang diperuntukkan
dalam Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.
1. Nama ibu dan bapa (jika masih hidup)
2. Nama suami/isteri, anak lelaki dan anak perempuan 8. Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu untuk pembahagian harta pusaka
3. Lain-lain waris yang berhak si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungguhnya membuat pengakuan ini dengan
kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan dengan menurut peruntukan
kuasa Akta Akuan Berkanun 1960.
4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut:
Bertarikh di xx pada xx haribulan 20 …xx….
A – HARTA TAK ALIH Ditandatangani dan dengan sebenar-benarnya
Diakui oleh yang tersebut namanya di atas
……………………(Nama pemohon)………………… ……..
No. Hakmilik No. Lot Daerah Mukim Nilai anggaran di ……………………………………………………………………. …………………t.t…………………………
dalam Negeri …………………………………………………… Tandatangan pemohon/Pempetisyen
1. HS(M) 111 2000 Kuala Lumpur Kuala Lumpur RM100,000.00 bertarikh pada …xx…….hari bulan …xx…… .20 …xx..
(sekiranya ada hakmilik/geran)
Di hadapan:
(Alamat harta sekiranya rumah pangsapuri atau flat dan belum ada hakmilik/geran)
t.t
…………………………………………
B- HARTA ALIH Majistret/Pesuruhjaya Sumpah

Kepada:
Perihalan harta alih Nilai anggaran
PENTADBIR TANAH DAERAH/PEMUNGUT
1. BBMB (No. A/K: ) RM…………….
PEGAWAI DAERAH/PEGAWAI TADBIR SARAWAK
2. ASB (No. Ahli: ) RM…………….