PANDUAN MENGISI BORANG A

Borang A [ Peraturan 3(1)] MALAYSIA

3. Proton Wira (No. Pendaftaran:

RM.

C- HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI Perihalan hutang Orang atau syarikat yang berhutang dengan si mati 5. Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berikut: yang Butir-butir hutang Hutang si mati yang belum dijelaskan 6. Si mati meninggalkan waris yang berikut yang berhak kepada suatu bahagian daripada harta pusakanya: Nama No. K/P Umur Alamat Pertalian dengan simati Jumlah Nama dan alamat pemiutang Amaun Nama dan alamat penghutang

NEGERI WILAYAH PERSEKUTUAN DAERAH KUALA LUMPUR AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955 GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. TAHUN 20. Dalam hal Harta Pusaka ( Nama Simati ) si mati Petisyen daripada ( Nama Pemohon) beralamat di ( alamat surat menyurat )

PERMINTAAN DI BAWAH SEKSYEN 8 Saya ( Nama Pemohon ) seperti yang berikut: 1. Nama yang tersebut di atas ( tempat kematian ) mati ) haribulan 20 pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan ( Nama Simati ) telah mati di pada atau lebih kurang pada ( tarikh

2. Saya adalah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai Benefisiari/Pemiutang/Pembeli/Pegawai Pentadbir Pusaka/Pegawai Penempatan/Penghulu/Penggawa bagi mukim -( Pertalian saya dengan si mati ialah ( isteri/suami/anak ) ) 3. Sepanjang yang saya ketahui dan percaya si mati ada meninggalkan ( satu atau dua ) orang balu/seorang duda yang bernama ( nama balu ) dan waris kadim seperti berikut: Nama NO. K/P Umur Alamat Pertalian dengan si mati

Nama suami/isteri, anak lelaki dan anak perempuan kepada mana-mana waris di ruangan 3 yang telah meninggal dunia

7. Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara yang diperuntukkan dalam Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955. 8. Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu untuk pembahagian harta pusaka si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungguhnya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan dengan menurut peruntukan kuasa Akta Akuan Berkanun 1960. Bertarikh di xx pada xx haribulan Ditandatangani dan dengan sebenar-benarnya Diakui oleh yang tersebut namanya di atas (Nama pemohon) .. di . dalam Negeri bertarikh pada xx.hari bulan xx .20 xx.. Di hadapan: t.t Majistret/Pesuruhjaya Sumpah Kepada: PENTADBIR TANAH DAERAH/PEMUNGUT PEGAWAI DAERAH/PEGAWAI TADBIR SARAWAK 20 xx.

1. Nama ibu dan bapa (jika masih hidup)

2. Nama suami/isteri, anak lelaki dan anak perempuan 3. Lain-lain waris yang berhak

4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut: A HARTA TAK ALIH No. Hakmilik 1. HS(M) 111 No. Lot Daerah Mukim Kuala Lumpur Nilai anggaran RM100,000.00

t.t Tandatangan pemohon/Pempetisyen

2000 Kuala Lumpur (sekiranya ada hakmilik/geran)

(Alamat harta sekiranya rumah pangsapuri atau flat dan belum ada hakmilik/geran)

B- HARTA ALIH Perihalan harta alih 1. BBMB (No. A/K: 2. ASB (No. Ahli: ) ) Nilai anggaran RM. RM.