SURAT PERNYATAAN HIBBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini PIHAK PERTAMA (pemberi hibbah) :

I. Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tangggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Rumbuk Kecamatan Sakra Kab.Lombok
Timur
Selanjutya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Pemberi Hibbah ):
II .
No Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan Alamat
Lahir
1.
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA ( Penerima Hibbah )
Kami pihak pertama dan pihak kedua diatas, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami Pihak pertama menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar memiliki
sebidang tanah pekarangan.yang terletak di Kecamatan sakra Kabupaten Lombok Timur
dengan SPPT-PBB nomor Luas tercantum di SPPT-PBB dengan Batas – Batas sebagai
berikut :
- Sebelah Utara :
- Sebelah Selatan :
- Sebelah Barat :
- Sebelah Timur :
2. Adapun Sebidang Tanah Pekarangan sebagaimana tersebut pada poin 1 (Satu ) diatas saya
pihak pertama telah menghibbahkan kepada pihak kedua ( Anak kandung /Ahli Waris
Saya ) pada tahun
3. Kami Pihak kedua menyatakan bahwa memang benar telah menerima Hibbah berupa
sebidang Tanah Pekarangan dari pihak pertama ( Orang Tua ) pada tahun
4. Saya Pihak pertama dengan ini menyatakan Hibbah sebidang Tanah Pekarangan tersebut
bersifat permanen/tetap dan tidak boleh diganggu gugat oleh siapapun dan pihak manapun
dan memberikan hak sepenuhnya kepada pihak kedua.
Demikian surat pernyataan Hibbah ini di buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rumbuk, 24 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ( Pemberi Hibbah )

SAKSI – SAKSI & IKUT SETUJU :

1. 1………………………………
2. 2…………………………
3. 3………………………………
4. 4…………………………
5. 5………………………………

Reg. no : 15.1/……………../Pem /2019

Tanggal :…………………………….
Mengetahui/Membenarkan
Kepala Desa Rumbuk

SUHIRMAN