SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan atau cap jempol di bawah ini :

1. Nama : SALAMIN
Tempat. Tgl Lahir/Umur : Situbondo, 29 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dsn. krajan RT/RW 01/02 Ds. Patemon Kec. Jatibanteng
Selanjutnya disebut pihak I (pertama) pemberi pinjaman
2. Nama : JAANIS
Tempat. Tgl Lahir/Umur : Situbondo, 02-03-1996
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. krajan RT/RW 04/02 Ds. Patemon Kec. Jatibanteng
Selanjutnya disebut pihak II (dua) penerima pinjaman
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Pihak ke II (dua) telah meminjam uang sebesar Rp. 25.000.000 (Dua puluh lima juta
rupiah) kepada pihak I (pertama) dengan jaminan sebidang tanah sawah milik jaanis
dengan batas sebagai berikut :
Selatan : Sawah Marsini/B. Atini
Barat : Sawah Sa’ila/B. Fauzi
Utara : Jalan Umum
Timur : Perumahan Warga
2. Setelah pihak ke II (dua) membayar pinjaman uang tersebut maka pihak I (pertama) harus
menyerahkan kembali tanah yang dijadikan jaminan kepada pihak ke II (dua).
3. Pihak I (pertama) dan pihak II (dua) sepakat pernyataan ini di anggap tanda terima atau
tanda pembayaran yang sah
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun,
apabila kami melanggar pernyataan yang kami buat ini maka kami siap di tuntut dengan hukum
yang berlaku.
Patemon, 17 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

SALAMIN alias P.NURUL JAANIS alias B.RIJAL

Saksi – Saksi

1. Suryadi (…………)
2. Artum/P. Nisu (…………)
3. Mislu/P. Jaanis (…………)