SURAT PERNYATAAN PENYERAHAAN DAN PELEPASAN HAK

Kami uang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap / Umur : ABDUL BAKIE ADJ / 76 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : RT. 12 Dusun Mensulang Permai Desa Nanga Serawai Kecamatan Serawai
Selanjutnya disebut pihak ke I (pertama) yang menyerahkan / melepaskan hak (penjual).

2. Nama lengkap / Umur : RINI PRAYOGA / 34 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Tanjung Raya Kecamatan Serawai
Selanjutnya disebut pihak ke II (dua) yang menerima pelepasan hak (pembeli).

Dengan ini menyatakan dan mengakui dengan sebenar-benarnya sebagai berikut :

1. Bahwa pihak I (pertama) telah menyerahkan, melepaskan haknya kepada pihak ke II (dua)
sebagaimana pihak II (dua) menerima penyerahan, pelepasan hak dari pihak pertama I (pertama)
yakni sebidang tanah berikut tanah tumbuh yang berada diatasnya.
2. Adapun tanah yang diserahkan / dilepaskan oleh pihak I (pertama) kepada pihak ke II (dua) sebagai
berikut :
a. Letak Tanah : Jln/RT/Dusun : Jl. Baru Sawah Kasai
Kelurahan / Desa : MekarSari
Kecamatan : Serawai
Kabupaten : Sintang

b. Luas Tanah : P. 22,5 m x L. (11+8) m = 213,75 M2

2
c. Batas-batas : Sebelah Utara berbatas dengan Iswandi
Sebelah Selatan berbatas dengan Molyadi
Sebelah Timur berbatas dengan Abdul Bakie Adj
Sebelah Barat berbatas dengan Jalan
3. Bahwa pihak I (pertama) dengan ini menyatakan mengakui menyerahkan, melepaskan segala
yang melekat atas tanah tersebut dan penguasaannya diserahkan kepada pihak ke II (dua) untuk
mengurus haknya atas nama dirinya sendiri : -----------------------------------------------------------
4. Bahwa penyerahan tanah tersebut dilakukan dengan ganti rugi sebesar RP. 15.500.000,- (Lima
Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dan pembayaran dilakukan oleh pihak ke II (dua) kepada
pihak I (pertama) secara tunai menggunakan kwitansi sebagai bukti lunas pembayarannya. --------
5. Dengan terjadinya penyerahan / pelepasan ini, maka hak dan kwajiban yang berhubungan dengan
tanah dan tanam tumbuh yang ada diatasnya menjadi tanggung jawab dan milik pihak ke II (dua)
yang menerima penyerahan. ---------------------------------------------------------------------------------
6. Pihak I (pertama) menjamin bahwa tanah tersebut tidak terikat dengan hutang piutang maupun
sitaan pihak lain serta tidak dipersengketakan. ---------------------------------------------------------
7. Dengan terjadinya penyerahan ini maka gugurlah hak pihak I (pertama) atas tanah, dan selajutnya
menjadi hak dan penguasaan oleh pihak II (dua). -----------------------------------------------------

Demikian surat penyerahan, pelepasan hak ini di buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak lain, dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut di
muka hakim dan menanggung segala resikonya.

Muara Kota, 20 Februari 2017

Yang Menerima Penyerahan / Pelepasan Hak Yang Menyerahkan / Melepaskan Hak
( Pihak II ) ( Pihak I )

RINI PRAYOGA ABD. BAKIE ADJ

Saksi-saksi : Mengetahui,
1. MOLYADI ( ) Kepala Desa Mekar Sari

2. H. ISWANDI, A.Md.Pd ( )

3. ABDUL HADI ( ) AHMAD KORDI