Format surat dibuat oleh:

SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing pihak menyatakan bahwa:
I. Disebut sebagai pihak pertama (yang menghibahkan)
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Warganegara :
Perkerjaan :
Alamat :

Dengan ini benar mempunyai sebidang tanah berupa TANAH [jenis tanah] seluas kurang lebih 200m²
terletak di [Alamat tanah tersebut] dengan batas - batas sebagai berikut:
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :

Tanah tersebut pada tahun [tahun dihibahkan] saya hibahkan dengan seikhlasan hati nurani saya
berikut tanam tumbuh diastanya kepada:
II. Disebut sebagai pihak kedua (yang nemerima hibah)
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Warganegara :
Perkerjaan :
Alamat :
III. Dengan perjanjian sebagai berikut:
1. Setelah tanah tersebut dihibahkan, tanah dimaksud menjadi milih pihak kedua dan
dari pihak pertama tidak akan menggugat atau menarik kembali;
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat sengketa atas tanah tersebut, pihak pertama
bersedia dan bertanggung jawab menyelesaikan baik secara kekeluargaan atau secara
hukum yang berlaku;
3. Surat menyurat selanjutnya akan diurus dan dibiayai oleh pihak kedua dihadapan
PPAT Kecamatan [kecamatan PPAT setempat].

Demikian Surat Pernyataan Hibah Tanah ini saya buat dengan sebenar benarnya agar semua pihak
maklum.
[tempat terbuatnya, tanggal dibuatnya surat]
Pihak Kedua Pihak Pertama
yang menerima Hibah yang menghibahkan

[nama pihak kedua] [nama pihak pertama]

Saksi-saksi: Mengetahui
1. - Kepala [tempat letaknya tanah]