1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
Sebelah utara :
Sebelah selatan :
Sebelah timur :
Sebelah barat :
Luas :
Tanah tersebut oleh Pihak I dijual lepas/ selama-lamanya kepada Pihak II dengan harga Rp.
50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah). Pembayaran dilakukan secara tunai/lunas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan rasa sadar dan kekeluargaan dan tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Dan apabila kami mengingkari pernyataan ini kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
[nama] [nama]
Saksi I Saksi II
[nama] [nama]