SURAT PERJANJIAN ADOPSI ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NURHAYATI

Tempat Tgl Lahir : PURWOREJO, 09-09-1987
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BERAN RT 001 RW 003 DESA/KELURAHAN CEPEDAK
KECAMATAN BRUNO KABUPATEN PURWOREJO.

Menyatakan bahwa saya ibu yang namanya tercantum diatas sebagai (Pihak ke I),
memang benar dan dengan keadaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun
termasuk dari pihak keluarga saya;
Dengan ini menyatakan akan memberikan anak saya yang baru saya lahirkan kepada
pasangan suami istri yang bernama : AMAT SOLEH dan OMI Sebagai (Pihak Ke II);
Dengan ditandatangani surat perjanjian ini, maka saya berhak dan wajib menerima
tuntutan apapun dari pasangan suami istri tersebut (Pihak ke II).

Cibeureum, ..... Februari 2023

Pihak ke II Pihak ke I

Materai 10.000

AMAT SOLEH / OMI SITI NURHAYATI

Saksi Pihak ke II Saksi Pihak ke I

1. UMED (……………………) 1. ……………….. (……………………)
2. UMAR (……………………) 2. ………………... (……………………)

Mengetahui;
Kepala Desa Cibeureum

MAMAN