SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIMAS ANDI PRADANA

TTL / Umur : 19 Desember 2001 / 22 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dsn. RAGANG TIMUR RT 001 / RW. 008 SUKOWONO - JEMBER

Selanjutnya disebut pihak I ( Pengendara Sepeda Motor HONDA BEAT

Nopol P 4867 LN)

Nama : HARIYATI
TTL / Umur : Jember, 25 Juni 1983 / 40 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. KRAJAN RT. 002/ RW. 008 SUMBERJAMBE - JEMBER

Selanjutnya disebut pihak II ( Putri/ keluarga dari Korban )

I. Bahwa pada hari Selasa Tanggal 29 Agustus 2023 Sekitar pukul 19.30 wib Sehabis Isya’ dijalan umum
Sukowono menuju Sumberjambe Tepatnya didepan Rumah perkampungan di jalan sumberjambe kab.
Jember, Telah terjadi kecelakaan lalu lintas jalan antara Sepeda motor Hond Beat nopol P 4867 LN Kontra
Pejalan Kaki

II. Sehubungan dengan hal tersebut di atas bersama ini kami kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
secara kekeluargaan dan untuk dikemudian hari kami juga untuk tidak saling melakukan tuntutan hokum
baik perdata maupun pidana ke Pengadilan Negeri Jember

III. Bahwa kami pihak I Telah memberikan santunan duka kepada pihak II sebesar Rp. 1.000.000 ( Satu Juta
Rupiah ), Dan kami ke dua belah pihak menerima serta memberikan bantuan tersebut dengan ikhlas tampa
adanya unsur paksaan.

IV. Kami pihak I dan pihak II Bila terjadi sesuatu yang tidak di inginkan di kemudian hari maka kami sanggup
menyelesaikan di masing masing pihak.

V. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak dalam pengaruh atau tekanan
orang lain dan setelah pernyataan ini dibuat dengan segala resiko dari kecelakaan lalu lintas ditanggung
masing masing pihak.

Jember, 13 Oktober 2023

Pihak yang Berdamai

Pihak I Pihak I

(DIMAS ANDI PRADANA) (HARIYATI)

Saksi-Saksi:

1. FIFIN ANGGRAINI (………..…)

2. P. Kasun ....................... (……..……)