SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

1.        Nama               :  FAISAL BIN RIDWAN

NIK :
Tempat/Tgl Lahir               
:  30 Tahun
Pekerjaan        :  Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat           :  Dusun Padat Karya Kampung Medang Ara
Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA    

2.       Nama               :  FAISAL BIN RIDWAN

NIK :
Tempat/Tgl Lahir               
:  30 Tahun
Pekerjaan        :  Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat           :  Dusun Padat Karya Kampung Medang Ara
Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi di Jalan Lintas Bireuen-Takengon
Dusun Comes Gampong Meunasah Capa Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Hari Selasa tanggal
21 November 2017 sekira puku 21.00 Wib antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Dari kejadian
tersebut Pihak Kedua di larikan ke rumah Sakit BMC dan harus di rawat. Maka pada hari
ini Senin Tanggal 30 November 2017, kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepaka berdamai atas
kejadian tersebut.
Adapun isi perjanjian perdamaian yang telah kami sepakati sebagai berikut :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah saling memaafkan, karena kami sadar kejadian tersebut
terjadi semata-mata atas kehendak Allah Swt dan bukan atas unsur kesengajaan.
2. Perbaikan Sepeda Motor kedua belah Pihak diperbaiki masing-masing Pihak.
3. Pihak Pertama bersedia membantu biaya pengobatan Pihak Kedua sebanyak Rp. 1.000.000,-
(Satu Juta Rupiah).
4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua berjanji tidak akan saling menuntut kerugian baik materi
maupun non materi dikemudian hari setelah surat Pernyataan Perdamaian ini ditanda
tangani.
5. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyepakati hasil dari pernyataan Perdamaian ini tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila antara salah satu dari kedua belah Pihak
melanggar pernyataan ini, maka yang melanggar tersebut bersedia dituntut secara hukum
yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi yang
turut menanda tangani di bawah ini, semoga kami mentaati seluruh isi surat Pernyataan perdamaian ini.
                                                                                            
                                                                                                                      Medang Ara,13 Juni 2021   
                                             Pihak PERTAMA Pihak Kedua

Materai
Rp.10.00

Saksi-Saksi:
Mengetahui
SYAHRUDDIN (...............................) Datok Penghulu Kampung Medang Ara
Ketua MDSK

SYAHRUDDIN (...............................)
Kepala Dusun Padat Karya

CHAIRUL ABADI