Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)

Fasilitas (Facility) : No. Ijin (Permit Number ):

F Kerja Panas (Hot Work ) F Kerja Dingin (Cold Work ) F Galian (Excavation ) F Ruang terbatas (Confined Space ) F Radioaktif (Radioactive ) F Penyelaman ( Diving)
1. Diskripsi/Lokasi Pekerjaan (Description/location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From ) Pukul (hour ) : ke (to ) Pukul (hours ):
Tanggal (Date) :
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta ijin (Permit Applicant) :
Pemegang ijin (Permit Holder) : Pemberi ijin (Authorized Person)
F Elektrik (Electrical) F Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation) F Hidrolik (Hydraulic ) F Pneumatik (Pneumatic)
Diisolasi oleh (Isolated by ) :
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Pengawas Utilities & Mekanik
3. Bahaya (Hazards)
F Tekanan gas/cairan (Liquid/gas pressure) F Cuaca (Weather)
F Keracunan (Toxins) F Peralatan bergerak (Moving machinery)
F Ledakan (Explosion due to combustibles) F Kebisingan (Noise) F Bahaya jatuh (Danger of falling)
F Pengangkatan (Lifting ops)
F Kebakaran (Fire) F Korosif (Corrosives)
F Perancah (Scaffolding) F Kekurangan Oksigen (Oxygen dificiency)
F Listrik (Electricity) F Radiasi (Radiation) F Bahaya terjepit (Pinch points)
F Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
Bahaya lain (Other prehazards) : …………………………………………………………………………………………………………… (3rd party operation (explain below))
…………………………………………….
Persyaratan (Precautions) :
F Job Safety Analysis-JSA F Pasokan udara (Airline/cascade) F Inert purging F Pengawasan (Supervision) F Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
F Rencana HSE (HSE Plan) F Ventilasi (Ventilation) F Stand-by-man F Pembatas (Barriers) F Pengukuran Gas (Gas Monitoring)
F Pemadam api (Fire Extinguishers ) F APD (PPE) F Safety harness F Grounding F Pembilasan dengan air (Water flushing)
F Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Persyaratan lainnya (Other precautions) :

4.
4 Tes (Gas Testing) F Oksigen F H2S F Flammable gas (Methane - CH4) F Pengawasan (Supervision)
Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Tanda tangan Pengukuran saat kerja berlangsung Tanda tangan
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 10 ppm
Flammable gas (Methane - CH4) LEL 5%
CO 25 ppm
Tanda tangan dilakukan oleh Petugas uji gas (Signed by Gas Tester)
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
(The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those
involved)
Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, pukul………………….tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait (Permit Holder changed at hours date)
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
(The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily briefed on all
the hazards and precations)
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder): …………………………………………..
Pemegang ijin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder): …………………………………………..
9. Pelepasan Isolasi F Listrik (Electrical) F Mekanik (mekanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)
(De-Isolations) F Hidrolik (Hydraulic) F Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini untuk sementara
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan telah ditinggalkan
(The Isolations applicable to the Permit have taken been removed) dalam keadaan aman.
Alasan penundaan (Reason of suspension):
Isolator (Isolator) :
Tanggal (Date) :
Pukul (Hours) : (All involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state)
Pengawas Utilities & mekanik :
Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ………………………………………………..
12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai. Tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan Pekerjaan telah diinspeksi & telah selesai, isolasi telah dilepas dan area kerja aman
aman, bersih dan rapi (The work has been inspected and is complete.The isolations have been removed and
(The above work has been completed. The worksite has been left safe, area is safe)
clean, and tidy)

Pemegang ijin (Permit Holder) Peminta ijin (Permit Applicant) Pemberi ijin (Authorized Person)
Putih/asli : Pemegang ijin (White/Original : Permit Holder) Merah:Peminta ijin/pengawas kru kerja (Red : work crew supervisor) Biru : HSE (Blue : HSE) Kuning : Pemberi ijin (Arsip) (Yellow : Filling)