SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NURIBAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal lahir : Tangerang, 25 April 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Gandu RT. 003/004 Desa Sindang Jaya Kec. Sindang Jaya
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (I)

Nama : ABDUL HARIS

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tanggal lahir : Tangerang, 24 Juni 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Kawaron Girang RT. 004/004 Desa Wanakerta Kec. Sindang Jaya
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (II)

Sehubungan pada hari ini :

Hari : Kamis
Tanggal : 28 Setember 2023
Jam / Pukul : 17 : 00 WIB
Saya selaku Pihak Pertama (I), telah menyerahkan/melimpahkan sebuah kendaraan bermotor :

Merk / Jenis Motor : Honda Scoopy

Nomor Polisi : A 4511 WAK
Nomor Mesin : JM03E1059608
Nomor Rangka : MH1JM0311NK059464
Kepada Pihak Kedua (II) seharga : Rp. 9.000.000 ( Sembilan Juta Rupiah )

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama (I) berjanji tidak akan menuntut apapun kepada Pihak Kedua (II)
2. Pihak Pertama (I) sudah tidak mau masalah kendaraan bermotor sebagai berikut angsuran setiap
bulannya
3. Urusan tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua (II) dan bertanggung jawab atas hal – hal
tersebut tanpa melimpahkan pihak manapun
4. Apabila di kemudian hari terjadi suatu permasalahan maka kedua belah pihak ( Pihak Pertama
(I) dan Pihak kedua (II) ) cara penyelesaiannya : secara musyawarah ( Kekeluargaan ) tidak
akan menempuh jalur hukum yang berlaku di ( Negara Republik Indonesia )
5. Demikian surat pernyataan ini kami buat baik Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II) dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, kemudian
ditutup dan tanda tangan kedua belah pihak beserta saksi – saksi.

Tangerang, 28 September 2023

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)

SITI NURIBAH ABDUL HARIS

Saksi – Saksi

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….