SURAT PERNYATAAN

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

- Nama : Nurul Ainulia
- Umur : 45 Tahun
- Alamat : Kp. Sukabakti, RT. 007, RW. 004, Kel. Lembangsari
Kec. Rajeg, Kab. Tangerang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
- Nama : Mohama Aouall als Mohammad
- Umur : 49 Tahun
- Alamat : Jl. H. Bain, RT. 003, RW. 006, Kel. Kelapa Dua Wetan
Kec. Ciracas, Jakarta Timur
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua disebut Para Pihak.

Para Pihak dengan ini sepakat membuat perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan
adanya penganiayaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua terhadap Pihak Pertama yang terjadi
Apartemen Daan Mogot City Tower Blue Jay Unit 0501 Kalideres, Jakarta Barat pada hari
Sabtu, tanggal 07 Januari 2023 Pukul 13.45 WIB., dengan kesepakatan perdamaian sebagai
berikut :
1. Bahwa Para Pihak sepakat menyelesaikan permasalahan yang terjadi diantara Para Pihak
melalui perdamaian secara kekeluargaan atas penganiayaan yang dilakukan oleh Pihak
Kedua terhadap Pihak Pertama yang terjadi Apartemen Daan Mogot City Tower Blue
Jay Unit 0501 Kalideres, Jakarta Barat pada hari Sabtu, tanggal 07 Januari 2023 Pukul
13.45 WIB.

2. Bahwa dengan adanya perdamaian diantara Para Pihak, maka Pihak Pertama sepakat
untuk mencabut Laporan / Pengaduan Kepolisian terhadap Pihak Kedua di Kepolisian
Resor Metro Jakarta Barat sebagaimana Surat Tanda Penerimaan Laporan / Pengaduan
Nomor LP : B/17/I/2023/PMJ/RESTRO JAK BAR Tanggal 07 Januari 2023 dan
permasalahan antara Para Pihak dinyatakan telah selesai secara kekeluargaan;

3. Bahwa apabila dikemudian hari Pihak Kedua mengulangi tindakannya terhadap Pihak
Pertama, maka Pihak Kedua bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

1
Demikian Surat Pernyataan Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dengan sebenar-benarnya
tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan dibuat dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.

Jakarta, Maret 2023

Yang Membuat
Pernyataan Kesepakatan Perdamaian
Pihak Pertama Pihak Kedua

Meterai
10.000

Nurul Ainulia Mohama Aouall

Saksi-saksi :

1. ……………………………… ( )

2. ……………………………… ( )