PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PERUMAHAN, PERMUKIMAN, DAN PEMAKAMAN

KABUPATEN TANGERANG
GEDUNG LINGKUP PU KOMPLEK PERKANTORAN TIGARAKSA
TEL : (021) 5991510, 5991514 FAX: (021) 5991514
TIGARAKSA – KAB. TANGERANG 15720

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK DAERAH

SARANA PRASARANA PERMUKIMAN

NOMOR : …………………………….

Pada hari ....................... Tanggal ............ Bulan ............................. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ir. BAMBANG SAPTHO NURTJAHJA, MM, MT

NIP : 196810111999011001
Jabatan : Kepala Dinas Perumahan, Permukiman dan Pemakaman Kabupaten
Tangerang
Alamat : Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umun Tigaraksa –
Banten
Instansi : Dinas Perumahan, Permukiman dan Pemakaman Kabupaten Tangerang

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...........................................
No. KTP : ...........................................
Alamat : ...........................................
No. Tlp : ...........................................

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama masyarakat .......................................................
sesuai dengan hasil musyawarah yang sudah terbentuk sebelumnya.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas
telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah
berupa :
………………………………………………………………………….Senilai Rp
…………………berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor : ……………………..
Tanggal ……………….. dipergunakan untuk kepentingan masyarakat.

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Perumahan, Permukiman
Dan Pemakaman Kabupaten Tangerang

Ir. BAMBANG SAPTHO NURTJAHJA, MM, MT (......................................................)

Nip. 196810111999011001