SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : NURUL KUSNIAH

Tempat/Tgl Lahir : Klaten , 16 Juni 1975
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Ds.Jonggrangan Rt.03 Rw.II Kec. Klaten Utara Klaten

( SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KE I )

2. Nama : Ir TANNIA INNEKE SUTANTO

Tempat/Tgl Lahir : Kudus, 20 Februari 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jend. Sudirman 168 A desa Rendeng Rt 02 / II Kota
Kudus.

( SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KE II )

Menyatakan :

1. Sehubungan dengan perkara penggelapan dan atau penipuan yang di lakukan oleh pihak
I yaitu pihak I telah mempergunakan uang kas toko dan tanpa seijin dari pemilik yaitu
pihak II yang dilakukan pada bulan Desember 2002 sampai dengan 10 September 2004,
dengan kerugian sebesar Rp.12.500.000,- (Dua belas juta limaratus ribu rupiah)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 374 Sub 378 KUHPidana di sepakati untuk di
selesaikan secara kekeluargaan.

2. Adapun perincian kesepakatan tersebut adalah sebagai berikut :

a. Pihak I sanggup mengganti kerugian kepada pihak II sebesar Rp 12.500.000,- (

dua belas juta lima ratus ribu rupiah ).
b. Pembayaran tersebut di lakukan pihak I paling lambat tanggal 24 Nopember
2004.
c. Sebagai jaminan pihak I sanggup menyerahkan satu unit sepeda motor Honda
Supra AD 4155 KC berikut STNK kepada pihak II pada hari kamis tanggal 30
September 2004.
d. Pihak I sanggup untuk mengundurkan diri dari pekerjaan tanpa paksaan atau
atas kesadaran sendiri.
e. Pihak I sanggup wajib lapor ke Polres Kudus setiap hari Senin dan Kamis.
f. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pihak I tidak melaksanan atas semua
kesepakatan ini maka pihak I bersedia untuk diproses sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya atas kesadaran atas kedua
belah pihak tanpa ada paksaan maupun pengaruh dari pihak lain.

Kudus, 24 September 2004

Yang membuat pernyataan
 PIHAK KE II PIHAK KE I

Ir TANNIA INNEKE SUTANTO NURUL KUSNIAH

Saksi –saksi :

1. Ir.IG.SANTOSO 2. HAMID 3. NURLITA

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : SUKARI Bin NASIKUN

Tempat/Tgl Lahir :Kudus, 55 Tahun.
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds Bulung Cangkring Rt 02 Rw VI Kec Jekulo Kab Kudus .
( SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KE I )

2. Nama : AGUS ZUBAEDI Bin MAT KALBAN

Tempat/Tgl Lahir :Kudus,36Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds Bulung Cangkring Rt.04 Rw.IV Kec. Jekulo Kab. Kudus
( SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KE II )

a. Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol. : LP / 515 / IX / 2003 / Pmt, tanggal 28

September 2003, dalam Perkara Tindak pidana Penganiayaan Sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 351 KUHPidana.

b. Sehubungan dengan hal tersebut diatas saya Pihak I akan mencabut Laporan saya
dan tidak akan meneruskan perkara yang dipersangkakan kepada Pihak II ke
Pengadilan.

c. Saya Pihak I bisa menerimakan apa yang telah dilakukan oleh Pihak II terhadap
istri pihak I , dan saya Pihak I tidak akan menuntut proses hukum yang berlaku,
dan atau diselesaikan secara kekeluargaan, dan Pihak II menyadari akan semua
kesalahannya dan Pihak II meminta maaf kepada pihak I dan istri pihak I ,serta
akan membantu biaya pengobatan .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas kesadaran sendiri
tanpa ada paksaan maupun pengaruh dari pihak lain.

Kudus, 12 November 2003

Yang membuat pernyataan

PIHAK KE II PIHAK KE I

(AGUS ZUBAEDI Bin MAT KALBAN ) ( SUKARI Bin NASIKUN )

Saksi- Saksi
1. AGUS WIBOWO ; ----------------------------

2. ; -----------------------------