SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPYADI
Tempat, tanggal lahir : Serang, 05-04-1976
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Peusar, RT/RW. 001/007, Ds. Kubang Baros, Kec. Cinangka, Kab.
Serang, Prov. Banten.

Selanjutnya disebut pihak pertama (suami) dengan kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ini saya pihak pertama (suami), menyatakan
atau mamberikan talak 1,2,3 kepada :

Nama : DEDE MARSIYAH

Tempat, tanggal lahir : Aceh, 16-08-1989
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Eksodan, RT/RW. 002/010, Ds. Kubang Baros, Kec. Cinangka, Kab.
Serang, Prov. Banten.

Selanjutnya disebut pihak kedua (istri), bahwa sejak hari ini Minggu Tanggal 20 Juli Tahun 2022
Saudari DEDE MARSIYAH BINTI M. GHOIR (ALM) sudah bukan istri saya dan tanggung
jawab saya lagi menurut syariat islam, dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan
istri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bilamana saudari DEDE MARSIYAH BINTI M. GHOIR (ALM) mendapatkan jodoh di

kemudian hari dengan orang lain, saya persilahkan menikah lagi, dan saya tidak menuntut atau
menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian surat pernyataan talak / cerai ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Surat ini akan saya lanjutkan dan sepengetahuan KUA setempat.

Cinangka, 20 Juli 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

(DEDE MARSIYAH) ( SUPYADI )

Saksi-saksi Saksi-saksi

I ……………………… I ………………………

II ………………………. II ………………………