SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

1. Nama : RUSLIANSYAH
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 27-10-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pagelaran Rt. 01 Rw. 07 Desa Sadeng Kolot
Kecamatan Leuwisadeng Kab. Bogor – Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KE SATU (I) /Suami

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari Pihak manpun juga, maka
dengan ini PIHAK PERTAMA (Suami) menyatakan IKRAR TALAK 1 (SATU) kepada :

2. Nama : SITI HAMIDAH

Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 11-07-1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pagelaran Rt. 01 Rw. 07 Desa Sadeng Kolot
Kecamatan Leuwisadeng Kab. Bogor – Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KE SATU (II) /Istri

Bahwa sejak hari Selasa tanggal 05 Maret 2024 , saudari SITI HAMIDAH (PIHAK KEDUA). Sudah
bukan merupakan Istri sah saya dan segala tanggung jawab saya menurut Hukum Islam apapun
yang menjadi urusan istri saya bukan merupakan tanggung jawab saya lagi. Dikarenakan sudah
tidak berjodoh lagi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmnai dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bogor, 05 Maret 2024

PIHAK II PIHAK I
ISTRI SUAMI

Materai 10.000

SITI HAMIDAH RUSLIANSYAH

SAKSI – SAKSI : SAKSI – SAKSI :

1. USTD ASEP ( …………………) 1. …………………… ( …………………)

2. USTD IDRTIS ( …………………) 2. …………………… ( …………………)