SURAT PERNYATAAN BERSAMA

---- Yang bertanda tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------

1. Nama : TATI HARTATI
Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 13-05-1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tegal Lega Permai Rt. 002 Rw. 07 Desa Kalong Liud
Kec. Nanggung Kab. Bogor – Jawa Barat
No.HP :
------ Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke I (satu) selaku Penanggung jawab
dari kendaraan SUZUKI ERTIGA No. F 1404 LP

2. Nama : RITA SUGIARTO

Tempat/Tgl.Lahir : Brebes, 06-04-1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : DK Karanganyar Rt. 002 Rw. 001 Kel. Kalinusu
Kec. Bumi Ayu Kab. Brebes – Jawa Tengah
No.HP :
------ Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II (Dua) selaku Anak dari Korban a.n
SUTIRAH

---- Sehubungan dengan telah terjadinya Kecelakaan Lalu Lintas Pada hari Rabu
tanggal 17 April 2024 Jam 09.30 WIB di Jalan Raya Leuwisadeng, Kp. Kalong
Jalan Rt. 003 Rw. 001 Ds. Kalong II, Kec. Leuwisadeng, Kab. Bogor,antara
kendaraan SUZUKI ERTIGA No. F 1404 LP dengan sorang Penjual Jamu Gendong
yang sedang berjalan / Pejalan Kaki a.n SUTIRAH yang mengakibatkan Korban
Meninggal Dunia, maka dengan hal tersebut masing masing pihak telah
bermusyawarah yang hasilnya sebagai berikut :

1. Pihak ke 1 (satu) dan pihak ke2 (dua) sepakat masalah kecelakaan lalu lintas ini
telah di selesaikan secara kekeluargaan yang mana pihak ke 1 (satu) telah
memberikan bantuan biaya Pengurusan Jenazah korban pihak ke 2 (dua) sebasar
Rp. 30.000.000 (Tiga Puluh Juta Rupiah) yang di bayarkan Tunai,

2. Pihak ke 1(satu) dan pihak ke 2 (dua) sepakat setelah surat pernyataan bersama ini
di tanda Tangani masalah kecelakaan lalu lintas ini dinyatakan telah selesai dan
tidak akan saling menuntut kembali dalam bentuk apapun dikemudian baik, secara
hukum Pidana maupun perdata,

3. Pihak ke 1 (satu) dan Pihak ke 2 (dua) sepakat bilamana di kemudian hari ada Pihak
- Pihak lain yang mempermasalahkan isi dari Surat Pernyataan maka dianggap tidak
benar atau tidak sah dan bilamana ada salah satu Pihak tidak menepati isi dari Surat
pernyataan , maka sanggup di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

---- Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan di tanda tangani dengan akal pikiran yang sehat.-

Bogor, 22 April 2024

Yang membuat Pernyataan
Pihak Ke 1 (Satu) Pihak Ke 2 (Dua)

Materai 10.000

TATI HARTATI RITA SUGIARTO

Saksi- Saksi

1. MULYADI : …………………… 3 TARSUN : ……………………

2. ENJAY : …………………… 4 HERIYADI : ……………………