PE"IABAT PEMBUAT AKTA TANAH

SEMENTARA
(PPATSl
HARDOMO, AP. MM.
CAMAT / KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
SK. KEPALA KANTOR WILAYAH BPN PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR: 155 I Kep- 32.LL / X LlQL4, Taurtggal27 Oktober 2OL4
Jalan Arya Salingsingan elepon 342L42 Depok

AKTA
Nomor:242 /Keduanan / 2015
 i,AEr+p\
PF^IABAT PEMBUAT AKTA TAN f:f:u3,
SEMENTARA
(PPATSl
CAMAT / KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
SK. KEPALA KANTOR WILAYAH BPN PROVINSI JAWA BARAT
NoMoR : 155/Kep-32.11 /x/2o14, Tanggal 27 oktober 2014. Jalan
Arya Salingsingan Nomor 4O Telepon 342142 Depok

AKTA IIIBATI
Nomor: 242 12015
Lembar krtama/ Kedua

Pada hari ini, Rabu tanggal 29 { Dua puluh sembilan. ---

bulan April tahun 2015 ( Dua ribu lima belas
hadir dihadapan saya -- HARDOMO, Ap. MM. -{--!-!---,
Yang berdasarkan Surat Keputtrsan Kepala Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional Propinsi Jawa Barat tangaal 2T oktober zoL4,
Nomor : 155lKep-32.L1 l2ot4, diangkatlditunjuk sebagai pejabat
Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut ppAT, yarig dimaksud
dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahr;;r. 1997 tentang
Pendaftaran Tanah, dengan Daerah Kerja wilayah Kecamatan Depok,
Kabupaten Cirebon , Dan berkantor di Jalan Arya Salingsingan Nomor 4O
Telp. a23L - 342L42 Depok dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya
kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini : ---------

1. MItErIt SITI .qMIItArr. Lahir di cirebon, pada tanggal L2-o2-l97a, -----

Pekerjaan Guru, Warga Negara Indonesia, alamat Blok pecung
Kulon, RtlRw, 12104, Desa Kasugengan Kidul, Kecamatan Depok, ----
Kabupaten Cirebon

- Menurut keteranganya untuk melakukan perbuatan hukum dibawah

ini atas nama sendiri yang telah menghadap dihadapan saya pejabat
dan telah dikenalkan kepada saya oleh saksi-saksi, serta turut pula
menandatangani akta hibah ini sebagai Persetujuannya.

- Selaku Pemberi Hibah intuk selanjutnya disebut sebagai :

PIHAK PERTAMA.

Aleta Hibah Halaman l daiThalaman

Cemat
1. MT IIAMMAD SUJTYAIITO. Lahir di Magelang, pada tanggal 17-10- ----
1969, Pekerjaan Wiraswasta, Warga Negara Indonesia, Alamat Blok ----
Pecung Kulon, Rt/Rw, 12l04, Desa Kasugengan Kidul, Kecamatan -----
Depok, Kabupaten Cirebon

- Dalam hal ini bertindak untuk dan atas narna : Ketua Yayasan " SITI
NAFI'AH. " yang beralamat Di Blok Pecung Kulon, Rt/Rw, L2lO4, -----
Desa Kasugengan kidul, Kecamatan depok, Kabupaten Cirebon

- Selaku Penerima hibah, untuk selanjutya disebut sebagai. :

====== PIHAK KEDUA. ======

000

Akta Hibah Halam.an 2 dari 7 Ltnlaman

Camat
Para penghadap dikenal oleh say-a/Penghadap
Saya kenal dan yang lain diperkenalkan olehnya
Kepada saya/Para penghadap diperkenalkan kepada saya oleh saksi
pengenal yang akan disebutkan pada akhir akta ini.-------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada pihak

Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari
Pihak Pertama : ----------

o Hak milik/Hak Guna usaha/Hak Guna Bangunan/Hak pakai :

Nomor atas sebidang tanah sebagaimana Diuraikan
dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal Nomor :
seluas : m2(
meter persegi ) dengan
Nomor Identi{ikasi Bidang Tanah ( NIB )

Hak Milik/Hak Guna usaha/Hak Guna Bangunarr /Hakpakai :

Atas sebagian tanah Hak Mitik/Hak Guna llsaha/Hak Guna
Bangunan lHak Pakai Nomor dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah ( NIB ), d*, surat pemberitahuan pajak
Terhutarrg Pajak Bumi dan Bangunan ( SppT I pBB ) dengan
Nomor Obyek Pajak ( NOP ) : 32.IL 3OO.O09.008.0O82.O
yaitu seluas kurang lebih : np(
meter persegi ), dengan batas-batas : ---------

sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar situasi tanggal

Nomor
dilampirkan pada akta ini. ---------

Hak Milik atas sebidang tanah : Milik adat.

Persil Nomor : 135/D. II, Blok Desa, Kohir Nomor C. 4lg,
seluas kurang lebih : 2.670 m2 ( Dua ribu enam ratus
tduh puluh. meter persegi ), -------------

Alda Hibah Halaman3daiThalaman

Cemat
 Dengan batas-batas

Sebelah Utara Tanah milik Dasini, Nunik Melani/Kuburan

Timur Tanah milik S. Doeki/Jalan
Selatan Tanah milik Ar. Sudana
Barat Tanala milik Bengkok Desa Matrikangen

Sebagaimana diuraikan dalam peta Bidang tanggal

Nomor yang dilampirkan pada akta ini. -------

Berdasarkan alat-alat bukti berupa : ----------

1. Surat pernyataan hibah

2. AktaJual beli No. 64612O14. An. MIMIN SITI AMINAH.
3. Akta Pendirian Yayasan Siti Nafi ah
4. SPPT PBB SSB, tahun 2OI5

Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun :

Nomor

terletak di :
Propinsi Jawa Barat
- Kabupaten/Kota Cirebon
- Kecamatan Depok
- Desa/Kelurahan Keduanan
- Jalan Desa

Hibah ini meliputi pula :

Tanah kosong.

Selanjutnya semua yang diuraikan diatas dalam akta ini disebut

Obyek Hibah "

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa hibah ini dilakukan
dengan syarat-syarat sebagai berikut : ------

Alcta Hibah Halaman4 dariT halaman

Ceaet
 Pasal 1 ---------

Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah
menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang
didapat dari, dan segala kerugian/beban atas obyek hibah tersebut di
atas menjadi hak/beban Pihak Kedua.

Pasal 2
Pihak Pertama menjamin, bahwa" obyek hibah tersebut di atas tidak
tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat
sebagai jaminan untuk sesuatu utang yang tidak tercatat dalam
sertipikat, dan bebas dari beban-beban lainnya yang berupa apapun.

---- Pasal 3 ---------

Mengenai hibah ini telah diperoleh izin pemindahan hak dari

tanggal
Nomor

-- Pasa-l 4 ---------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
penguasaantanahmenurutketentuanPerundang-undangan yang
berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal

---- Pasal 5 ---------

Dalam hal terdapat perbedaanluas tanah yang menjadi obyek hibah

dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan
Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menereima hasil
pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut dengan
tidak memperhitungkan kembali harga hibah dan tidak akan saling
mengadakan gugatan. ------

---- Pasal 6 ---------

Dalam hal hibah ini para pihak berjanji dan mengikatkan janji untuk
tidak mengajukan sesuatu tuntutanberupa apapun juga dan masing-
masing pihak bertanggung jawab, serta tidak melibatkan pihak lain.

Alda Hibah Halaman 5 dari7 halamqn

Canat
 Pasal 7

Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hokum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Sumber, { Kabupaten Cirebon ).

--- Pasal 8

Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini
dibayar oleh Pihak Kedua ( Penerima Hibah )

Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi

yang sama dan akan disebutkan pada akhhir akta ini :

Yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan diatas dan

menyetujui Hibah dalam akta ini. --

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan :

1. TEJA RACHMAN : Kuwu Keduanan

2. J U M A D I : Sekretaris DesaKeduanan
Alamat Desa Keduanan, Kec. Depok, kab. Cirebon.

Akta Hibah Halaman6 daiThalamnn

Camat
Sebagai saksi.-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyatan yang dikemukakan oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tersebut diatas, akta ini ditandangani/cap ibu
jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT,
sebanyak 2 ( dua ) rangkap asli, yaitu 1 ( satu ) rangkap lembar pertama
disimpan dikantor saya, dan 1 ( satu ) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Cirebon.
Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

MIMIN SITI AMIIIATI. MUHAMMAD SUJIYAITTO.

-r-..=xS*aksi Saksi
Ku't.ii *eduarran, Sekdes Keduanan,

TE.'A RACHMAN.

Akta Tanah
Pok,

AP.MM.
Nip: 1974 02 199311 1 001

Akta Hibah Hala.fiwn 7 dari 7 twlaman

Camat