PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)

Wawan Darma Septiawan S.H.,M.Kn.

DAERAH KERJA KABUPATEN BATANG
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Nomor : 5/KEP-20.5/III/2010
Tanggal 22 Mei 2010
Jl. Pemuda perum korpri B1 No.11, Pasekaran, Kec. Batang,
Kabupaten Batang, Jawa Tengah 51216
Telp. +6285713255575 Fax. (0285) 733 7048

AKTA JUAL BELI

Nomor: 48/2018

Lembar Pertama

Pada hari ini, Rabu tanggal 20 (duapuluh) bulan Juni tahun 2018 (duaribu delapan
belas).
Hadir dihadapan Saya WAWAN DARMA SEPTIAWAN, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan
Nasional Republik Indonesia tanggal 22 Mei 2010 Nomor 5/KEP-20.5/III/2010
diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang
dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kabupaten Batang dan berkantor di Jl.
Pemuda perum korpri B1 No.11, Pasekaran, Kec. Batang, Kabupaten Batang dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini:

I.-Nyonya AMINAH, lahir di Batang pada tanggal 25 Januari 1993, Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan Candi Baru, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 003, Dusun Kelopogodo Selatan, Desa Candiareng Kecamatan Warungasem
Kabupaten Batang, Kecamatan Warungasem, Kabupaten Batang, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor Induk Kependudukan 3325016111930001.---------------------------------
menurut keterangannya untuk melakukan tindakan hukum dalam akta ini telah

Akta Jual Beli

WAWAN DARMA SEPTIAWAN, SH., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Batang
 mendapat persetujuan dari suaminya yaitu Tuan SUDRAJAT, lahir di Batang pada
tanggal 14 Nopember 1990, Warga Negara Indonesia, PNS, bertempat tinggal bersama
istrinya tersebut diatas, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk
Kependudukan 3325116111900001.
-“Selaku Penjual “, untuk selanjutnya disebut:-------------------------
PIHAK PERTAMA -

II.-Nyonya INTAN ASTRIA PERMANA, lahir di Batang pada tanggal 21 Nopember 1995,
Warga Negara Indonesia, PNS, bertempat tinggal di Batang, Jalan Brigjend Katamso
Gg.Nuri Nomor 20A, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Kelurahan
Proyonanggan Tengah, Kecamatan Batang, Kabupaten Batang, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor Induk Kependudukan 3325116111950001. -------------------------------------
-“Selaku Pembeli”, untuk selanjutnya disebut:---------------------------
PIHAK KEDUA

Para penghadap dikenal oleh Saya. ----------------------------------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini menjual kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerangkan dengan ini membeli dari Pihak Pertama : -----------------------------------------
 Hak Milik Tanah Adat : Letter C Nomor 12/Candiareng atas sebidang tanah seluas 500
m2 (lima ratus meter persegi) dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi
dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP) : 31.71.030.005.014-4281.0. -------

- terletak di:
- Provinsi : Jawa Tengah.--
- Kabupaten : Batang---------
- Kecamatan : Warungasem.--------------------------
- Desa : Candiareng.----------------------------
: Candi Baru , Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 003 -------------------
Jual beli ini meliputi pula:
-Sebuah bangunan rumah tinggal berikut segala turutan- turutannya setempat dikenal
sebagai Jalan Candi Baru , Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, yang didirikan
berdasarkan Surat Keterangan tertanggal 20 Juni 2018, Nomor : 003/I/TRW/2019
yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Candiareng , Kecamatan Warungasem, Kabupaten
Batang , Provinsi Jawa Tengah.
Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut "Obyek Jual Beli".
---

Akta Jual Beli

WAWAN DARMA SEPTIAWAN, SH., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Batang
 Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa: ---------------
a. Jual beli ini dilakukan dengan harga Rp. 350.000.000,- (tiga ratus lima puluh juta
Rupiah).
b. Pihak Pertama mengaku telah menerima sepenuhnya uang tersebut diatas dari Pihak
Kedua dan untuk penerimaan uang tersebut akta ini berlaku pula sebagai tanda
penerimaan yang -sah (kwitansi).
c. Jual beli ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut:----

Pasal 1
Mulai hari ini obyek jual beli yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik Pihak
Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan segala
kerugian/beban atas obyek jual beli tersebut diatas menjadi hak/beban Pihak Kedua. -

-Pasal 2
Pihak Pertama menjamin, bahwa obyek jual beli tersebut di atas tidak tersangkut
dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak -terikat sebagai jaminan untuk sesuatu
utang yang tidak tercatat dalam sertipikat, dan bebas dari beban-beban lainnya yang
berupa apapun.

-Pasal 3
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan jual beli ini kepemilikan
tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan
perundang-undangan yang berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya
tanggal hari ini.

-Pasal 4
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek jual beli dalam akta ini
dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak
akan menerima hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut
dengan tidak memperhitungkan kembali harga jual beli dan tidak akan saling
mengadakan gugatan.

-Pasal 5
1. Masing-masing pihak menjamin mengenai kebenaran identitas masing-masing pihak

Akta Jual Beli

WAWAN DARMA SEPTIAWAN, SH., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Batang
 yang diberikan dalam akta ini sesuai tanda pengenal yang disampaikan pada saya,
Pejabat dan masing-masing pihak bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut.----
2. Para pihak telah mengetahui letak dan kondisi Objek Jual Beli.------------------------------
3. Pihak Pertama juga menjamin bahwa surat tanda bukti hak/Letter C adalah satu-
satunya yang sah/tidak pernah dipalsukan dan tidak pernah dibuat duplikatnya atau
salinannya oleh instansi yang berwenang atas permintaannya.---

-Pasal 6
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman
hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Kabupaten Batang di Batang.------

-Pasal 7
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh
Pihak Kedua.

Akhirnya hadir juga dihadapan Saya, dengan dihadiri oleh saksi -saksi yang sama dan
disebutkan pada akhir akta ini: -----------------
- Nyonya INTAN ASTRIA PERMANA, tersebut telah dikenal oleh saya, Pejabat, yang
menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan diatas dan menyetujui jual beli
dalam akta ini.

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: -------------

1.-Tuan RAYHAN, lahir di Semarang pada tanggal 18 Maret 1991, Warga Negara
Indonesia, PNS, bertempat tinggal di Batang, Jalan Gunung Raya Nomor 50, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 003, Desa Candiareng, Kecamatan Warungasem,
Kabupaten Batang, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan
3325106111900001 ; dan --------------
2.-Nyonya SORAYA, lahir di Batang pada tanggal 21 Juni 1993, Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Batang, Jalan Candi Baru, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 003, Desa Candiareng, Kecamatan Warungasem, Kabupaten Batang,
pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan 3325126111920001
,kedua-duanya pegawai Pejabat Pembuat Akta Tanah. --------------
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti
kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Akta Jual Beli

WAWAN DARMA SEPTIAWAN, SH., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Batang
tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak
Kedua, para saksi dan Saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu)
rangkap lembar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Jakarta Selatan untuk keperluan
pendaftaran-peralihan hak akibat jual beli dalam akta ini.--------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

AMINAH INTAN ASTRIA PERMANA

Persetujuan suaminya

SUDRAJAT

Saksi Saksi

RAYHAN SORAYA

Pejabat Pembuat Akta Tanah

WAWAN DARMA SEPTIAWAN, SH., M.Kn.

Akta Jual Beli

WAWAN DARMA SEPTIAWAN, SH., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Batang
 Lampiran I.4.a
SURAT KETERANGAN
Nomor : 003/I/TRW/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Hadi Kepala Desa, Candiareng Kecamatan, Warungasem
Kabupaten Batang, menerangkan dengan ini bahwa :

1. 6 H E L G D Q J Z D $WUG DLD VQWSD HK NE HD EUU HXXD

NPSQDDDJ VKD Q% KXWDNH N
3 H S U L N V D %D XQ N X ’ H /V0 HDR WG*
UE D( 1 HL
WH1D HROP
U& X
R’6.
G D%
U L + D NLD1 XN8 UN1DXRW3U H 1 LH VD V
X N X W OUR6L UR V. &GOO, /
’ D I P DX
V H J D O D V H V X D W X \ D Q J E H U G
’ H V D & D Q G
QD U QH DQ PJ W $H 0 U , H$ W+E QW
LN H S X Q \DD D V1 DX G
Q
Utara : Jalan Candi Baru Timur : Bona
Selatan : Siti Barat : Joko

Sungguh- sungguh sejak tanggal 3 Maret 2003 kepunyaan Aminah

2. 3 H P L O L N W D Q D K W HW UD VK EQ X WG D D
HX
G L - D O D Q & D Q G L % D U X ’ X V X
: D U X Q J D% V D H D Q JD E X S D W H Q
WP .

3. 7 D Q D K W H U V H E X W V D P S D L S D
W L G D N L V P LH KQ DM Q D G GL H Q S J HD V HS KD DW
UQ OLE ND
V H U EW HD U V E HH UO WX S L N D W
LP
4. 7 D Q D K W H U V H E WX P KL J X Q D N D Q
XU DG

5. . H W H U D Q J D Q L Q H HL HD LJ QD Q
NL D \ D W G D Q
WG EU UQ DN

Batang tgl 20 Juni 2020

Kepala Desa
Candiareng

(Hadi)

* D P E D U

- D O D Q 8
-R %

% L
7 D
6
 Lampiran I.7
PERNYATAAN ATAS BATAS DAN LUAS TANAH
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : Intan Astria Permana
Tempat/Tgl. Lahir : Batang / 21 November
1995 Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Brigjend Katamso Gg.Nuri No.20a RT 002/003 , Kelurahan
Proyonanggan Tengah , Kecamatan Batang, Kabupaten
Batang.

Pemilik atas sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor 557
persil 5.C klas 1.d / Tanah Negara / HP / HGB / HM, luas 500 m 2, yang terletak di Jalan Candi
Baru, Dukuh Kelopogodo Selatan, Desa Candiareng, Kec. Warungasem, Kabupaten Batang,
Jawa Tengah 51252 , dengan ini menerangkan bahwa :
1. 7 D Q G D E D W D V E L G D Q J W D Q D K
. D E X S %D DWWH HDEQ OQH EJDQ.HKDGRQ ULWD SDVUDH VGV DHX Q3QD0J
L1D $Q 1 R. % 3 1
7 D K X Q E H U X S D W X J X E
2. 3 H P D WV DD QQ
DD Q E D W D V W H U V H E X W
GJ
E H U E D W D V D Q G H Q J D Q P H Q D Q
’ H V D & D Q G L D U H Q J% D
.WH DF QD J P D W D Q
3. ’ H Q J D Q G L S D\
DQ JQ J \ LD V D WN DV GN DD
VD
QG QL Q
R O H K S H P L O L N W D Q D K \ D ‡&Q· J E
’ H V D W H U V H E X W G L D W D V
3 H U W D Q D K D QD N D. D E N X D S P DL W H
L G. NW D
WQ
DR
P H Q \ H W X M X L O X D V K D V L O S H

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan sungguh-sungguh dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku, termasuk pengembalian berkas permohonan sertipikat kami.

Batang, 20 Juni 2020

Kami yang menyatakan ,

( Intan Astria Permana)

Persetujuan pemilim tanah yang berbatasan :

Sebelah Utara : Jalan Candi Baru ( - )

6 H E H O D K% R 7Q LD P X U

Sebelah Selatan : Siti ( )

6 H E H O - DR KN R % D U
D W
/ D P S L U D Q % H U N D V

. 7 3 3 H P R K R Q

. . 3 H P R K R Q
3 % % 3 H P R K R Q
- $ : $7 ( 1 * $ +

. $ % 8 3 $ 7 ( 1
% $ 7 $ 1 *

Jalan Candi Baru , Rukun Tetangga ,QWD3HQ UP$ DV QW DULD

002, Rukun Warga 003, Desa -DODQ %U
Kabupaten Batang , Provinsi Jawa Te 1 R UWQHRUDJ DDQDWDQ . J %H
ngah

0 0 0
300 03 750.000
200 19 625.000
0 0 0

/ , 0$ 5 $ 7 86 ’8$
’
’

68+$
% 3 + 7 % 3 H P R K R Q

. $ % 8 3% $ $ 7 7 ( $ 1 1 *

, 1 7$ $ 6 17 3 5 ( , 5$ 0 $ 1 $

- $ / $ 1 % 5 , * - ( 1 ’ . $ 7 $ 0 6 2
3 5 2 < 2 1 $7 1( 1* ** $$ +1
% $ 7 $ 1 *
% $ 7

- D O D Q & D Q G L %
& $ 1 ’

: $ 5 8 1 % $

125.000.000

225.000.000

350.000.000

350.000.000

% D W D Q J

. D E % D W D Q J
 Lampiran II.1
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA
RUANG/ BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG

Jl. Dr. Sutomo No. 20, BATANG, (0285)391357

Surat Perintah Setor

Nomor Berkas Permohonan 20 3 / 20 20
Sesuai dengan permohonan saudara :
Nama Pemohon : Intan Astria Permana
Tempat/Tgl. Lahir : Batang / 21 November 1995
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Brigjend Katamso Gg.Nuri No.20a RT 002/003 , Kelurahan
Proyonanggan Tengah , Kecamatan Batang, Kabupaten Batang.
Maka kepada Saudara diminta untuk segera membayar biaya pekerjaan dengan perincian sbb :
No. Uraian Pekerjaan Bidang/Unit/Luas(m2) Biaya (Rp)

1 Pelayanan Pendaftaran Penegasan Konversi 1 50.000

2 Pelayanan Pengukuran dan Pemetaan Kadastral 1 150.000
2 Pelayanan Pemeriksaan Panitia A 1 370.000

Jumlah 570.000

Terbilang : # Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu #

Desa/Kelurahan : CANDIARENG
Kecamatan : BATANG
Alas Hak : Letter C Nomor 557 / 201 8
Akta Jual Beli Nomor 48/201 8

BATANG , 20 Juni 20 20
Atas Nama Kepala Kantor Pertanahan
KANTOR PERTANAHAN KABUPATENBATANG

Petugas Loket

2021.000020.105513208

1132 -105513208 Ahmad Rolland

NIP : 196406011991031002

Catatan : Pembayaran harus dilakukan selambat -lambatnya dalam waktu 1 (satu) minggu setelah
tanggal surat ini.
 Lam piran II.1.a **)

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA

RUANG/ BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG

Jl. Dr. Sutomo No. 20, BATANG, (0285)391357

Batang, 20 Juni 20 20

Nomor : 205 Kepada yth.

Lampiran :- Sdr Intan Astria Permana
Perihal : Pe mberita huan di Batang
Penetapan bia ya Per mohonan Konversi Hak Milik

1. Sehubungan dengan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangun a n/Hak Pakai/Hak Pengelolaan*) ya ng
Sa uda ra ajukan atas tanah yan g terletak di :

Jalan : Candi Baru

Desa / Kelura han : Candiareng
Kecama tan : Warungasem

Dengan ini diberitahukan bahwa untuk perolehan Hak Milik dimaksud kepada Saudara diwajibkan
membayar :
a.Biaya Pendaftaran Rp 50.000*)
b. Biaya Pengukuran Rp 150.000 *)
c.Biaya Pemer iksaan Panitia A Rp 370.000 *)
d. Uang Pemasukan kepada Neg ara akan ditetapkan kemud ian pada surat Keputusan
Pe mberian Haknya.

2. Uang terseb ut butir 1 harus disetor melalui Be ndaharawan Khusus pada Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota m a dya* ) Batang sela mba t-la m batnya tangga l 27 Juni 20 19

3. Apabila sa mpai terla mbat batas waktu pemba yaran tersebut d iatas, maka akan diadakan
perhitungan kembali sesuai ketentuan ya ng berlaku

4. Demikian disa mpaikan untuk me njadikan maklum.

Kepal a Kantor Pertanahan

Kabupaten Batang

(Sri Paduka Jaya,S.SiT)

NIP. 19630710 1993031 003

Tembusan disa mpaikan Kepada Yth ;

1. Bpk. Kepala Biro Keuangan Bad an Pertanahan Nasi onal, Jakarta
2. Kepala Kantor Wilayah BPN
3. Kepala Kantor Perbend a haraan dan Kas Negara

Catatan: *) Coret ya ng tidak perlu

**) Persyaratan untuk permohonan tanah negara berdasarkan PMNA/KBPN No. 9 Tahun 1999
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran II.2
Kantor Pertanahan Kabupaten Batang

DAFTAR PERNERIMAAN UANG MUKA BIAYA PENDAFTARAN TANAH DI. 305

Halaman :
Pembukuan Penyelesaian
Status Hak /
Penerimaan Biaya Daftar
Tanah
Nomor Urut

Letak Tanah : Penghasilan

Nama dan Alamat Pemohon Jenis Permohonan a. Desa/Kelurahan Keterangan
Tanggal

a. Jenis Tanah b. Kecamatan a. Tanggal

Besarnya
b. Nomor Negara b. Nomor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20 50000 Intan Astria Permana Hak Desa Candiareng 23 Juni 2020
Pendaftaran Penegasan
235 Juni Jalan Brigjend Katamso Gg.Nuri Milik - Kecamatan 255/2020 -
Konversi
2020 No.20a Kertonegaran ,Batang Adat Warungasem
150000 Pengukuran dan
Pemetaan Kadastral
370000 Pemeriksaan Panitia A
 ' ,

KEMENTAN AGRARIA
No. .I 306 2
DAN TATA RUANG/ BADAN
PERTANAHAN NANAL 1 HU N 2 0/2020
KABPATN D V
BATANG

TMIR A AI

TBR AL NG

NT : 20 Juni 2020
K - Pengukuran dan Pemeriksaan Panitia
A
PMBAAAN
/HWWHU &-----O N WD

K i ansi ini an an hi an hara di a a ada saa en a i an

BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran II.4
Kantor Pertanahan Kabupaten Batang
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH DI. 301
Halaman :
Uraian Tanah Jenis/
Jenis Dasar DI 305 Status/ Nama DI 208 No Keterang
Letak an
No Nama dan Alamat Permoho Permohon No. Jenis Luas Pemegang No. NIB Hak
Tanggal Desa/Kel
Urut Pemohon nan an Tgl No (m2) Hak Tgl Baru
Kec.
Hak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
235 20 Intan Astria Permana Permoh Letter c 7 0 ’ H , Q M. Dalam
Juni Jalan Brigjend onan No & & D Q $ V 2001 Proses
2020 Katamso Gg.Nuri Konver 557/2018 . H 3 H
- X : D U
No.20a Kertonegaran, s i Hak Akta P
Batang Milik Jual Beli
no.48/201
8
BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran II.5
Kantor Pertanahan Kabupaten Batang

DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN -PEKERJAAN LAIN DI. 302

Halaman :
Penyelesaian

Nama
Status Hak / Tanah
Surat Ukur

Permohona
No No
No Urut

Tanggal

Jenis

Ukur
Petugas
Nama dan Alamat DI DI

n
a. Jenis a. Desa/Kel Luas No- Luas Ketera
NIB
Pemohon 305 Tgl 307 ngan
b. Nomor b. Kecamatan (m2) mor (m2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
245 20 ,Q W D Q 3 H + 0 ’ H 500 235/2 Nova 25 1888/ 500m 255/20
Juni - D O D Q R Q & D Q 020 Darma Juni 2020 2 20
2020 . D W D P + D . H wan 2020
1 R . R : D U
% D W L P
 . ( 0 ( 1 7 ( 5 , $ 1 $ * 5 $ 5 , $
5 8 $ 1 * % $ ’ $ 1 3 ( 5 7 $ 1
. $ 1 7 2 5 3 ( 5 7 $ 1 $ + $ 1 . $ % 8 3 $ 7

- O ’ U 6 X W R P R 1 R

Tanda Terima Dokumen

1 R P R 3U H U% P HR UK NR DQ VD Q

Telah diterima berkas permohonan dari :

1 D 3P HD P R K R Q , 1 7 $ 1 $ 6 7 5 , $ 3 ( 5 0 $ 1 $
$ O D P D W - D O D Q % U L J M H Q G . D W D P V
’ H V D . H
&O $X ’ D, D5 (Q 1 *
1U K$
. H F D P D W :D $ Q5 8 1 * $ 6 ( 0
. H J L D W D Q . R Q Y H U V L + D N 0 L O L N

% H V H U
WG DL O PR LX UP NH \ QH JS H U W L W H U V
DG SN DQ Q
DV

No. Dokumen Nomor

1 Akta Jual Beli Akta No. 48/2018

2 Letter C Letter C No 577/2018

3 File Akta

4 Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon

5 Fotocopy KTP Pemohon 3325116111950001

6 Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan dan BPHTB

BATANG , 20 Juni 2020

Atas Nama Kepala Kantor

Pertanahan KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BATANG

Pemohon Petugas Loket

INTAN ASTRIA PERMANA Ahmad Rolland

NIP : 196406011991031002

7 D 7Q HG
D KDQ K DQGQU L DJ ES SDV QW J 6 D H P UE 6WLDLO OS)DLLRQ&QNW RDD7R SQWD \ 7Q
LUD MQL
L LJ O ZGDS D HD HG ULD QL PL D
P D
W L G OD DN \ D NQ DL P L
 / PDS L , U, D Q

. ( 0 ( 1 7 ( 5 , $ 1 $ * 5 $ 5 , $
% $ ’ $ 1 3 1( $5 76 $, 21 1$ $+ /$ 1
. $ 1 7 2 5 3 ( 5 7 $ 1 $ + $ 1 . $ % 8 3
% $ 7 $ 1 *

- O ’ U 6 X W R P R 1 R

7 $ 1 7 ’ ( $ 5 %, 0( $5 3 . ($ 56 0 2 + $2 $ 1 $ +
.17 $7$ 1$6
1 2

7 H WOP HDDE UHK DQ QY H U QV DL P D DQ NW D\

OG$ MHLVL
SLUPHRNKUDR . VQR +, DQ0QWHJUL
NDW&W ODU
DWQNL QGD
% D’ UH . XVH DO QD .GK HLD FDQD: UDP HUD QXWJ\ QDDQ WJQJ DHGVUDHGUPLL U
&X DU L
1. ) RP X USO U .R RQ QD YQ H VD LQ J D\DD- QHGL L0OGL LDGVD RQ
PHLR U J+ JONX OKQLQGLWWDN DD SHQ RPJ QL
K UW WQ KD
2. ) RF R \W L3 WH VR K R Q
WR, H DP
S
G
Q
3. 6 X VU XED UXWS DNH WWDUQWLR DO QH DK K
a. / H W W H U &
b. $ W3 7N- WX% DH OO: DLU L V+$ W D Q J
NL EW$ :DNDDKWV DL $ DN WW
N3 $D$ D
- P RX UQ L Q R
c. 6 XS UH DU MWM X D D Q O M L ED HQ O L W D Q D K
d. 6 XS UH\ DDWU QQ WJ XD DQ VD DK D Q
WSDQ HD
e. ’ V W
4. 6 X VU XOD UD\WDDL WQ Q
a. 6 XS UH\ DDWU KQW RD QQJ J DP - QMJDP LK O X DDJ\ DQVQWJD HK O
WSDQPHRD GP LL HOXHQ LOXL GG D W D K
LO L N ED D Q
Q
b. ) R& W\ DX Q G D S H Q G X G X N
WRNDRUS W

D . HQ S. DD Q HWD D Q D K
3 UR WU
O
. D E X S D W H Q %
3 H W\ D JXPQ JH VH U L P D
DQ

$ L V \ D K 0 D U Z D
 1 , 3

. H W UR\ SJD QU O X
H& DDUJ W
WQLQG DHN
H
*) Berdasarkan PMNA/KBPN No. 9 Tahun 1999
 / D P S L U

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG
PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Dr. Sutomo Nomor 20 Batang Telepon/Fax : 0285-391357 email : kab-batang@atrbpn.go.id

6 8 5 $ 7 7 8 * $ 6 3 ( 1 * 8 .
Nomor : 220/St-21.06/VI/2020

Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Batang

G H Q J D Q L Q L P H Q X J D V N D Q N H S D G D
D - 1 XD I PU DL 1 , 3
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Surveyor Perpetaan Ahli Pertanahan
b. Dengan tugas
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator Lapangan
D 11 RD YP ’ D 1P , D 3 Z D Q
DD U
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda /IIa
Jabatan : Petugas Ukur
b. Dengan tugas
Melaksanakan Pengukuran Pekerjaan-Pekerjaan Lain dalam Pelaksanaan Pengukuran dan
Pemetaan :
- Pengukuran Pendaftaran Tanah untuk Konversi Hak Milik - Sporadik
- Atas permohonan Intan Astria Permana
3. Lokasi dan Volume Kegiatan
a. Desa / Kelurahan : Candiareng
b. Kecamatan : Warungasem
c. Volume : 500 m2
4. Waktu Pelaksanaan Pengukuran :
Mulai tanggal : 21 Juni
2020 s/d tanggal : 27
Juni 2020
5. Biaya dibebankan pada :
DI 305 No. 235/2020 Tanggal 20 Juni 2020
DI 302 No. 245/2020 Tanggal 20 Juni 2020
6. Hasil pelaksanaan tugas supaya dilaporkan secara tertulis

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Catatan : Batang ,21 Juni 2020

Bahwa benar Petugas Ukur A.n Kepala Kantor Pertanahan
Telah melaksanakan pengukuran Kabupaten Batang
Tanggal : 23 Juni 2020 Kepala Sub Seksi PPK,

Nama Pemohon :Intan Astria Permana (Jufri,S.H.)

NIP. 19850226 200803 1 002
 / D P S L U
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG
PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Dr. Sutomo Nomor 20 Batang Telepon/Fax : 0285-391357 email : kab-batang@atrbpn.go.id

D -0 J 2 0 2 0
Nomor : 120
D2
/ D S- D : . S D D :
erial : emberitauan akan Sdr. adi
G L O D N V D Q D N DG S. Q H WR S .D HQ S
QL HD W DU
D
E D W D V E L G D Q J W D Q D K

6 H K X E X Q J D Q G QWJDDQQD KD
W H U O H W D N G GGDDQU\LD
H
L

- D O D Q & D Q G L % D U X
5 5 :
7
' H V D . H& X U D KD DU QH Q J
OD Q G L
. H F D P D W D: U X Q J D V H P
QD
. D E X S D W H% QD W .D RQ WJ D

0 H Q J H Q D L N H W H Q W X D Q 3 D V D O
- R 3 D V D 3 H U D W X U D Q 0 H
O
6 D X G D U D X Q W XN NX UP DH QQ JE

- N D G D O D P W D Q J J D O W H U V H

L
E L G D Q J W D Q D K W H U V H X W W D

' H P WL XN NL DP QH QX MQD G L S H U K D W
L D Q

% D W D- QXJQ L
An. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang
Kepala Seksi
, Q I U D V W U X N W
 < X O L R Q R 6
1 , 3
 / D P S L U

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG /

BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG
PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Dr. Sutomo Nomor 20 Batang Telepon/Fax : 0285-391357 email : kab-batang@atrbpn.go.id

1 0 7
0 020 23005 2 0 2
0 5 8 . 8 5
1 / 5: 7 2D 2 0 2 0

. / 2 .

1 3 D 3: -0 D 89 -.1 -1D21-35 D5
.
1 8 :D D
D / . D: D D D J
. F D D D : : D J D

. D S D / :. DD D J

.. 7 5 1 1 3 0 2 2 1

3 : D D 3 D D
J
D D : - D D J
M . D D
7 D J J D : 2 3 - 2 0 2 0
7 D D 7 D J D:

.. 7 5 1 1 3 1 8 . 8 5

3 J N / D :D 1 N / 1 D D D D
7 D J J D 3 J: N2 3 D - 2 0 2 0
7 D D 7 D J D:

9 .3 5 7 8 - 8 1 7 1 7 1
1 D D 7 D J J 7 D D 7 D J D 3
1 . - D D D 8 D - D :
2 . D 7 :
3 . D D :
. - N D D :

. ST S
/ D P S L U D Q , , ,

Contoh : PETA BIDANG TANAH

untuk pendaftaran tanah Sistematik. Lampiran D.I 201 C
30 cm
PETA BIDANG TANAH
RT.05 U

6 cm
325

326

284
SKALA 1 : 1000

RT/ RW:
& D Q :G L D U
KELURAHAN : KECAMATAN
4 cm : D U X Q J D V
% D W D Q J

Jalan Mawar
KABUPATEN :
288 PROPINSI: - D Z D7
H
287
285 LEGENDA
Nomor bidang Bidang Pemilikan

25 cm 288
289

10 cm Nomor dan Petunjuk lembar

271
RT.04

270
% Kauman,
D W D Q J
. H S D O D. D Q W
KETUA PANITIA AJUDIKASI
. D E X S D W H Q
. H O X U D K D Q

5 cm
6 U L 3 D 6 G X 6 NL D7

1 ,NNNNNNNNNNNNN
3
NIP. XXXXXXXXX
 / D P S L U

’ ,

NIB :11321214.00126

6 8 5 $ 7 8 . 8 5
Nomor : 1888/Candiareng/2020
Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Batang

Kecamatan : Warungasem

Desa/Kelurahan : Candiareng

Peta : Pendaftaran

/ H P E D U & 1 R P R U 3 H Q G D I W D U D Q

Keadaan Tanah : Sebidang Tanah Pekarangan

Tanda-tanda batas : Patok tanda batas yang berdiri di atas batas tanah telah sesuai ketentuan

PMNA/Ka.BPN No. 3/1997

Luas : 500 m2 (lima ratus meter persegi)

Penunjuk dan penetapan batas : Batas -batas di tentukan oleh INTAN ASTRIA PERMANA , HADI

(Kepala Desa) dan telah disetujui oleh pihak -pihak berbatasan.

 3 H U E D Q G L Q J D Q

3 H Q M H O D V D Q « « « « « « « « « E D W
Hal lain-lain :
Sebidang tanah yang dikuasai oleh INTAN ASTRIA PERMANA berdasarkan Akta Jual Beli tanggal 2 0
Juni 2018 yang diketahui oleh Hadi. Selaku Kepala Desa Candiareng.
Daftar isian 302 tgl. 20 Juni 2020 Nomor : 245/2020
Daftar isian 307 tgl. 23 Juni 2020 Nomor : 255/2020

% D W - DX QQ JL
. H S D O D 6 H N V L
. D Q W R U 3 H U W
. D E X S D W H Q %

<XOLR
Q R 6
1 , 3

3 H P L V D K D Q
/ L K D8 X U6 X U D W« «3 H Q 1 J PD RE« Q« J+ DD 1 R P R
NW RJ UX« QN
3 H Q J J D Q W L

’ L N H O X D
/ X D 1 R P 6 L V D
Tanggal 1 R P

6 L V D Q \ D G L X U« «L «N « D« 1 PD RO« UD« «+ NX U
«D Q« «
RG P D«6
 / D P S L U

’ ,

NIB :11321214.00126

6 8 5 $ 7 8 . 8 5
Nomor : 1888/Candiareng/2020
Sebidang tanah terletak dalam :

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Batang

Kecamatan : Warungasem

Desa/Kelurahan : Candiareng

Peta : Pendaftaran

/ H P E D U & 1 R P R U 3 H Q G D I W D U D Q

Keadaan Tanah : Sebidang Tanah Pekarangan

Tanda-tanda batas : Patok tanda batas yang berdiri di atas batas tanah telah sesuai kete ntuan

PMNA/Ka.BPN No. 3/1997

Luas : 500 m2 (lima ratus meter persegi)

Penunjuk dan penetapan batas : Batas -batas di tentukan oleh INTAN ASTRIA PERMANA , HADI (Kepala

Desa) dan telah disetujui oleh pihak -pihak berbatasan.

 3 H U E D Q G L Q J D Q

3 H Q M H O D V D Q « « « « « « « « « E D W
Hal lain-lain :
Sebidang tanah yang dikuasai oleh INTAN ASTRIA PERMANA berdasarkan Akta Jual Beli tanggal 2 0
Juni 2018 yang diketahui oleh Hadi. Selaku Kepala Desa Candiareng.
Daftar isian 302 tgl. 20 Juni 2020 Nomor : 245/2020
Daftar isian 307 tgl. 23 Juni 2020 Nomor : 255/2020

Batang, 2 3 Juni 2020 Batang,2 3 Juni 2020

. H S6
.HSDOD.D DH DV L , Q I
ON
.DEX%SDDW
. D Q3 WH UR WUD Q
. D E X% SD DW WD

7 7 ’
6UL3DG
1,3 < X O R Q6 RL 7
3 H P L V D K D Q L6 1 , 3

3 H P L V D K D Q
/ L K D 3 H 6 QX J D WE« Q8 JN R P R 1« P« +R DU N
W UJ X« D1X Q UR«
U
3 H Q J J D Q W L

’ L N H O X D
/ X D 1 R P 6 L V D
7 D Q J 1 R P

6 L V D Q \ D G L X U« «L «N « D« 1 PD RO« UD« «+ NX U
«D Q« «
RG P D«6
 Lampiran III. 7
DI 203
KANTOR PERTANAHAN
. $ % 8 3 $ 7 ( 1 % $ 7 $ 1 *
’ $ ) 7 $ 5 7 $ 1 $ +
DESA / KELURAHAN : Candiareng
. ( & $ 0 $ 7 $ : 1D U X Q J D V H P
3 ( 7 $
7 D Q D
3 ( 1 ’ $ )
/ 8 1 , 7 D 7 D Q
1 , % 6 W D 1 R . H W
0 1 R / D - H Q 1 H 1 R
1 R3 + DG
. R 1 R D W D

& M. 2001 25 Juni

2020/1888/
2020

’ OD D P . R P HX JH NU D 1 , % G L W X O L V
OS QW
S
 Lampiran IV.a
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG

RISALAH PENELITIAN DATA

YURIDIS DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Candiareng
NIB 1132121400126

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok *) : Jalan Candi Baru, Kelopogodo Selatan, Candiareng RT / RW : 002/003
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Intan Astria Permana Perorangan / Badan Hukum *)
KTP/NOPEN (Perorangan) : 3325116111950001 Tgl. Lahir : 21-11-1995
Pekerjaan : PNS
Tempat Tinggal : Jl. Brigjend Katamso Gg.Nuri No.20a Kertonegaran RT 002/003,
Kelurahan Proyonanggan Tengah , Kecamatan Batang,
Kabupaten Batang.
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I. II / Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akta Pendirian : No. …………………………… Tanggal ………………………………..
Didaftar di Pengadilan Negeri …………………. Tanggal ………………..No. ………………
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak
muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
SKETSA BIDANG TANAH

4 PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1 Jalan Candi Baru Utara :

2 Bona Timur :

3 Siti Selatan :

4 Joko Barat :
*) : Coret yang tidak perlu
Halaman 1 dari 6

II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :
1 Bukti-Bukti Pemilikan /Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL *)
Atas Nama : ………………………………...….No : ………….Tanggal ………….……….
b. Warisan :
Nama Pewaris : …………………………………………………………………………..
Meninggal Tahun : …..…………… Di :……………………………………………………
Surat Wasiat : Ada **) □ Tidak Ada □ Keterangan Waris ***) : □ (Buatkan bila tidak ada)
c. Hibah / Pemberian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : ……………………….. No. Akta PPAT : …………………..
Nama PPAT : …………………………………………………………..
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : 20-06-2018 No. Akta PPAT : 48/2018
Nama PPAT : Wawan Darma Septiawan S.H.,M.Kn.
e. Pelelangan : Risalah Lelang **) : Tahun : ……….. Tanggal : ………………
Tempat dan nama kantor lelang : ……………………………………………………………
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan **) No. ………………………… Tanggal : ………………………………
Persyaratannya : Telah dipenuhi : □ Belum dipenuhi : □
g. Perwakafan : Akta (pengganti*) Ikrar Wakaf **) : No : …………….………….
Tanggal : ……………………………….
Nadzir : ………………………………..
h. Lain-lain sebutkan :

2 Bukti Perpajakan : Uraian

a. Patok D / Letter C, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan : Kantor Desa
🗸□ Pajak Hasil Bumi **) Candiareng
Tahun / Tanggal : 2018/20-06
b. Verponding/Verponding Indonesia *+**)
Kantor yang menerbitkan :
□
Tahun / Tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT *+**)
□ Kantor yang menerbitkan :
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan Tahun / Tanggal :
**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan / keterangan terlampir
Halaman 2 dari 6

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh : Aminah
b. Berikutnya pada tahun 2018 oleh Intan Astria
Permana diperoleh dengan cara jual-beli

c. Penggunaan tanah : Sawah : □ Ladang : □ Kebun : □ Kolam Ikan : □ Perumahan :

🗸□ Industri : □ Perkebunan : □ Dikelola pengembang : □

Lapangan
Umum : □ Pengembalaan ternak : □ Dibiarkan : □
4 Bangunan di atas tanah :

a. Jenisnya : Rumah hunian : □ Gudang : □ Kantor : □ Bengkel : □ Toko : □

🗸
Pagar : □ Rumah ibadah : □
b. Tidak ada bangunan : □
5 Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan hak adat
perorangan : 🗸
Hak Milik Adat : □ Hak Gogol : □ Hak Sanggan : □
Hak Yasan : □ Hak Anggaduh : □ Hak Pekulen : □
Hak Norowito : □
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota *) : □
Dikuasai Departeman : □
Dikuasai secara perorangan : □

Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : □ Tanah Pangonan : □ Tanah Pasar :□
Tanah Lapang : □ Tanah Kas Desa : □
d. Lain-lain, sebutkan :

6 Beban-Beban atas tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan ) :

8 Sengketa atas tanah :

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan ) :

b. Tidak ada sengketa : □🗸

*) : Coret yang tidak perlu
Halaman 3 dari 6

B YANG MENGUMPULKAN DATA : Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
Candiareng, 24 Juni 2020

( Intan Astria Permana)

III KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN
TANAH / PANITIA “A”*)
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulka n bahwa:
1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : Intan Astria Permana
2 Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : 🗸□ HGU : □ HGB : □ Hak Pakai : □
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : 🗸□ Gogol tetap : □ Pekulen : □ Andarbeni :
□
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : □ BUMN : □ Instansi Pemerintah : *)
Pemda TK. I, II : □ Badan Otorita : □ Desa/Kelurahan : □
d. Lain-lain, sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu ……………. dapat/tidak dapat *) diusulkan untuk

diberikan Hak Milik/HGB/HP.
3 □ Tidak diagunkan : □
Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : 🗸
4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : 🗸□ Tidak Lengkap : □ Tidak ada : □

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas bidang tanah dengan
: NIB 1132121400126
Dibuat di : Desa Candiareng
Tanggal : 24 Juni 2020
Oleh : Panitia A

KETUA : Yuliono, S.SiT (.............................................)

ANGGOTA-ANGGOTA : 1. Jufri (..............................................)

2. Sujowo Tejo (.............................................)

3. Hadi (.............................................)

4. Aisyah (.............................................)

5. Suryanto (..............................................)

*) : Coret yang tidak perlu

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis
 Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”

Halaman 4 dari 6

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian singkat sengketa / sanggahan :
a. Terdapat sengketa / sanggahan *) mengenai batas / pemilikan tanah antara
yang berkepentingan dengan (nama) ……………...…………………..
Gugatan ke Pengadilan
telah diajukan / tidak diajukan *)
b. Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyangah
c. Nama penyanggah : …………………………………………………………………………….
Alamat ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
d. Alasan penyanggah : …………………………………………………………………………...
beserta surat buktinya …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI / KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1. Nama pemilik / yang berkepentingan : Intan Astria Permana

2. Status tanah
3. Pertimbangan dalam hal status
: Hak Milik Adat
: a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan
Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
………………….. Nomor …………………. hak atas tanah ini
ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya …………….…………………. tanpa catatan /
dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang
diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan *)
b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.

Batang, tgl. 25 Agustus 2020

An. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten / Kota : Batang
Ketua Panitia Ajudikasi

(Yuliono, S.SiT)
NIP. 19700710 1993031 003

Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

*) : Coret yang tidak sesuai
 Halaman 5 dari 6

VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN / KETUA PANITIA AJUDIKASI

Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pe rtanahan Nasional Nomor 3 Tahun
1997 jo. SK Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal ……………………...
No. ………………………… tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sporadis di …………………….
……………………………… serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi yang tercantum
dalam daftar isian 201, maka :
1 Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Data
Fisik dan data Yuridis tanggal 24 Agustus 2020, Nomor 420/2020 hak atas tanah ini ditegaskan
konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak Intan Astria
Permana tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan / sedang diproses di Pengadilan
dengan / tanpa sita jaminan *)

2 Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Data Fisik dan data Yuridis tanggal …………………..……, Nomor ……….………………
bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
Kepada yang menempati / menguasai, nama ….…………….., dapat / tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai *)

3 Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal ………. Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal ………………….
dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ………..
Tahun …… bidang tanah yang diuraikan pada d.i. 201 ini ada dalam SENGKETA,
sehubungan dengan itu proses pensertipikatannya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi keputusan
ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Batang pada tanggal 25 Agustus 2020

An. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten : Batang
Ketua Panitia Ajudikasi,

(Yuliono, S.SiT)
NIP. 19700710 1993031 003

Catatan : - Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

*) : Coret yang tidak sesuai

Halaman 6 dari 6
LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN

No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN

 Lampiran V.1
DI 201.b
BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG
Jln Dr. Sutomo No. 20, Batang, Telp. (0285)391357

PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS

Nomor : 325/2020
Tanggal : 24 Juni 2020

I. Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan ini diumumkan hasil
pengumpulan data fisik dan data yuridis atas bidang-bidang tanah tersebut di
bawah ini / bidang-bidang tanah yang letak, luas dan asal bidang tanah dimaksud ,
seperti data terlampir.

Peta Bidang Tanah, Nomor : 502/2020

Terletak di :
Jalan : Jalan Candi Baru
RT/RW : 002/003
Desa/Kelurahan : Candiareng .
Kecamatan :
Warungasem Kabupaten/Kota :
Batang

Yang berasal dari :

Tanah : Hak Milik Adat
Persil Nomor 00126
Luas : 500 m2

II. Dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak pengumuman ini, kepada pihak-pihak
yang berkepentingan terhadap bidang/bidang-bidang tanah dimaksud dalam
pengumuman ini diberi kesempatan untuk mengajukan keberatan-keberatan
mengenai pengumuman ini kepada :
Kepala Kantor Pertanahan/Panitia Ajudikasi Kabupaten Batang
Alamat : Jln Dr. Sutomo No. 20, Batang

III. Apabila keberatan-keberatan dimaksud disampaikan lewat jangka waktu tersebut

di atas tidak dapat dilayani.

Kepala Kantor
Pertanahan/ Ketua Panitia
Ajudikasi Kabupaten
Batang

Yuliono, S.SiT
NIP. 19700710 1993031 003
 Lampiran V.2
DI 201 C

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG
Jln Dr. Sutomo No. 20, Batang, Telp. (0285)391357

DAFTAR DATA FISIK DAN DATA YURIDIS BIDANG TANAH

LAMPIRAN PENGUMUMAN
NOMOR : 327/2020
TANGGAL : 24 Juni 2020

Akan Dibukukan Pada

Nomor Bidang Tanah
Letak Tanah Daftar Hak Status Keterangan
Urut
NIB Luas (m2) Nama Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8
112 00126 500 Desa Intan Jalan Brigjend Hak TMA
Candiareng/ Astria Katamso Milik
Kec. Perman Gg.Nuri No.20a
Warungase a Kertonegaran,
m Batang

Keterangan : TN = Tanah Negara, TMA = Tanah Milik Adat, TD = Tanah Darat, TS = Tanah Sawah

Batang, 24 Juni 2020

Kepala Kantor Pertanahan /
Ketua Panitia Ajudikasi
Kabupaten Batang

Yuliono, S.SiT
NIP. 19700710 1993031 003
 Lampiran V.3
KANTOR PERTANAHAN DI 309
KABUPATEN BATANG

DAFTAR KEBERATAN / SANGGAHAN TERHADAP PENGUMUMAN

HASIL PENELITIAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS
(Pasal 27 ayat (1), (2) dan (3) PP No. 24 Tahun 1997
Obyek yang
Surat Keberatan
dipermasalahkan
No. Materi
Diterima dari No & Tgl. Bidang Tanah Ket
Urut Nomor & Keberatan
a. Nama Pengumu Luas
Tgl. Surat NIB
b.Alamat man (M2)
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - - - - -
 Lampiran V.4
DI 202
BADAN PERTANAHAN
NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BATANG
Jln Dr. Sutomo No. 20, Batang, Telp. (0285)391357

BERITA ACARA
PENGESAHAN PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS
NOMOR :420/2020

Memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24

Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 60 (enam puluh
hari) hari, dengan ini Panitia Ajudikasi / Kepala Kantor Pertanahan di Kabupaten
Batang.

MENGESAHKAN

Hasil penelitian data fisik dan data yuridis yang telah diumumkan di Pengumuman
Data Fisik dan Data Yuridis ditempel di Kantor Desa Candiareng dengan nomor :
325/2020 tanggal 24 Juni 2020, dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Tidak ada keberatan : 1 bidang;

2. Ada keberatan dan sudah dapat diselesaikan melalui.........................bidang;
3. Ada keberatan yang belum ada penyelesaiannya.....................bidang.

Batang, 24 Agustus 2020

Kepala Kantor Pertanahan /

Ketua Panitia Ajudikasi
Kabupaten Batang

Yuliono, S.SiT
NIP. 19700710 1993031 003
 Lampiran VI.2
DAFTAR ISIAN 205

AP 151312

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

BUKU TANAH
HAK : HAK MILIK No. 2001

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

BATANG KECAMATAN : WARUNGASEM

DESA / KELURAHAN : CANDIARENG

DAFTAR ISIAN 208

No. 231 / 2020
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 211 / 2020

BATANG

1 1  3 2  1 2  1 4  1  0 2 0 0 1
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : HAK MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
INTAN ASTRIA PERMANA
No. 02001
Desa : Candiareng
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB : 11321214.00126 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah : Jl Candi Baru, 21 – 11 – 1995
Kelopogodo Selatan, Candiareng,
RT/RW 002/003
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN
1. Konversi
Batang tgl. 25 Agustus 2020
2. Pemberian Hak
Kepala Kantor Pertanahan
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Batang

d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl. 24-08-2020 Sri Paduka Jaya,S.SiT
No. 420/Batang/2020 NIP. 19630710 1993031 003

2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.
No. Batang tgl. 25 Agustus 2020
Kepala Kantor Pertanahan
3. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Batang
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 25-06-2020
No. 01888/Candiareng/2020 Sri Paduka Jaya,S.SiT
Luas : 500 m2 (lima ratus meter NIP. 19630710 1993031 003
persegi)

i) PENUNJUK
 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :

Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak dan Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian
Pemegang hak lainnya Kantor dan Cap
208 No Daftar
Kantor
Isian 307

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

 Lampiran VI.3
DAFTAR ISIAN 206

AP 151312

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SERTIPIKAT
HAK : HAK MILIK No. 2001

PROPINSI : JAWA

TENGAH KABUPATEN / KOTA :

BATANG KECAMATAN : WARUNGASEM

DESA / KELURAHAN : CANDIARENG

DAFTAR ISIAN 208

No. 231 / 2020
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 211 / 2020

BATANG

1 1  3 2  1 2  1 4  1  0 2 0 0 1
 PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : HAK MILIK f) NAMA PEMEGANG HAK
INTAN ASTRIA PERMANA
No. : 02001
Desa : Candiareng
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB : 11321214.00126 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah : Jl Candi Baru, 21 – 11 – 1995
Kelopogodo Selatan, Candiareng,
RT/RW 002/003
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN
4. Konversi
Batang tgl. 25 Agustus 2020
5. Pemberian Hak
Kepala Kantor Pertanahan
6. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Batang

d) DASAR PENERBITAN TTD

4. Daftar Isian 202
Tgl. 24-08-2020 Sri Paduka Jaya,S.SiT
No. 420/Batang/2020 NIP. 19630710 1993031 003

5. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.
No. Batang tgl. 25 Agustus 2020
Kepala Kantor Pertanahan
6. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Batang
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 25-06-2020
No. 01888/Candiareng/2020 Sri Paduka Jaya,S.SiT
Luas : 500 m2 (lima ratus meter NIP. 19630710 1993031 003
persegi)

i) PENUNJUK
 PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA

Halaman :
Tanggal Pendaftaran Nama yang berhak
Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208 dan
Kantor dan Cap
No Daftar Isian 307 Pemegang hak
Kantor
lainnya

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran VI.1
Kantor Pertanahan Kabupaten Batang DI 312

DAFTAR HAK MILIK, HAK GUNA BANGUNAN, HAK PAKAI, DAN TANAH WAKAF
Desa / Kelurahan : Candiareng
Kecamatan : Warungasem

Surat Ukur
Jenis / Nomor Hak a. Tanggal
NIB Dasar Penerbitan Hak Keterangan
b. Nomor
M B P W c. Luas
1 2 3 4 5 6 7 8
1132121400126 2001 - - - a. 25 Juni 2020 Penegasan Konversi
b.
1888/Candiareng/
2020
c. 500m2
 Lampiran VI. 4
DI 204
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BATANG

DAFTAR NAMA
DAFTAR NAMA
HAK Jenis Tanah
No.
NIB Non Luas (M2)
Urut Jenis Nomor Desa Pertanian
Pertanian
152 Milik 2001 Candiareng 1132121400126 Non 500
pertanian
 Lampiran VI.5
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BATANG DI. 208

M = Hak Milik B = Hak Guna Bangunan U = Hak Guna Usaha P = Hak Pakai L = Hak Pengelolaan HT = Hak Tanggungan Msarusun = Hak Milik Satuan Rumah Susun
Letaknya YANG MENERIMA HAK Surat Ukur No seri
No dan Nama yang Sifat
No Tgl. blanko DI. 301
Jenis melepaskan Peralihan NIB
Urut Desa/ Kel Kecamatan Penca Nama No Tahun sertipi No/Th
Hak hak Hak
tatan kat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
231 M.2001 Candiareng Warungas Aminah 25-08- Intan Astria Jual Beli 1132121 1888 2020 BG12 235/2020
em 2020 Permana 400126
 Lampiran VI.6
Kantor Pertanahan Kabupaten Batang
Tahun 2020 Bulan Agustus DI. 307

Nomor
Surat Keterangan Besarnya
No DI. 305
Tanggal Jenis Permohonan NIB Nama Pemohon Biaya yang Catatan
Urut Sertipikat Pendaf No./Th.
Lelang Diterima
taran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
211 25-08-2020 Konversi hak M.2001 - - 113212 Intan Astria Permana 235/2020 Rp. 570.000
140012
6