SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : CARSIM
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Jeruk Rt. 005 Rw. 004 Desa Dukuh Jeruk
Kecamatan Banjarharjo Kabupaten Brebes
dalam hal ini bertindak kuasa/ pengurus dari Sdr. ALDI ALBANY selaku pengemudi Kendaraan Truk No.Pol :
E 9423 YP selanjutnya disebut Pihak Ke I (satu)
Nama : DAHROMI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Wetan Rt. 011 rw. 004 Desa Mekarjaya
Kecamatan Cimahi Kabupaten Kuningan
dalam hal ini bertindak kuasa/ pengurus dari Sdri. SITI TARIKOTUN SAINDAH selaku pengemudi Kendaraan Motor
No.Pol : E 6452 ZU selanjutnya disebut Pihak Ke I (satu)
bahwa benar telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari kamis tanggal 22 Juli 2021, sekitar Pukul 15.30 WIB di
Jalan Raya Waled, Desa Waled Desa Kecamatan Waled Kabupaten CIREBON, antara Kendaraan Motor No.Pol :
E 6452 ZU yang dikemudikan oleh pihak ke II (dua) dengan kendaraan Truk No.Pol : E 9423 YP yang dikemudikan
oleh Sdr. ALDI ALBANY, atas kejadian tersebut mengakibatkan 1(satu) orang penumpang Kendaraan Motor No.Pol
: E 6452 ZU meninggal duniadan 1(satu) orang pengemudi mengalami luka serta mengalami kerusakan pada
kendaraan Mortor No.Pol : E 6452 ZU
dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut, masing-masing pihak telah bermusyawarah dengan hasil
kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak ke I (satu) dan Pihak Ke II (dua) menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas yang terjadi merupakan
musibah dan tidak ada unsur kesengajaan.
2. Pihak ke I (satu) telah memberikan biaya untu biaya Administrasi Rumah Sakit sebesar Rp. 3.500.000,-
( tiga JutaLima Ratus Ribu Rupiah)
3. Pihak ke I (satu) telah memberikan biaya santunan senilai Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) kepada
Pihak ke II (dua), dan pihak ke II (dua) telah menerimanya.
4. Pihak ke I (satu) dan Pihak Ke II (dua) sepakat tidak akan saling menuntut secara Hukum Pidana dan
Hukum Perdata atas kecelakaan lalu lintas yang trerjadi karena telah diselesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya oleh masing-masing Pihak dalam keadaan sadar, jasmani
dan rohani tidak ada paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari ada pihak lain yang memunculkan
kembali permasalahan ini dianggap tidak berlaku dan tidak syah, karena telah diselesaikan secara kekeluargaan.
Mekarjaya, 23 Juli 2021
Pihak Ke I (satu) Pihak Ke II (dua)

CARSIM DAHROMI

Saksi :
1. DEKO MULYANA (…………………………..)
2. BAMBANG RUDIANSYAH (…………………………..)
3. RUSIN (…………………………..)
4. MAMAN ROSIMAN (…………………………..)
5. RASKIM (…………………………..)
6. RUDI (…………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa Mekarjaya

OTONG AL WATSIQ BILLAH, S.Pd.I