BERITA ACARA KEMATIAN

Pada hari ini Kamis tanggal Dua bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, yang
bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : KURNIASIH
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 17 Juni 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun BSM Rt 015 Rw 005 Desa Mekarjaya
Kec. Cimahi Kab. Kuningan
Tanggal Kematian : 9 Januari 2021
Pukul : 21.30 WIB
Sebab Kematian : Sakit Biasa
Tempat Kematian : Rumah

Bahwa nama tersebut diatas telah meninggal dunia dikarenakan Sakit, pada tanggal 9 Januari
2021.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mekarjaya, 11 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Desa Mekarjaya Ketua LPM

OTONG AL WATSIQ BILLAH, S.Pd.I M. UDIN WAHYUDIN, S.Pd.I