Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN NINIK MAMAK

Nomor : 01/SINM/AB/II/2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUPRIADI
Umur : Tahun
Jabatan : Ninik Mamak
Gelar : Dt. Paduko
Alamat : Desa Air Buluh, Kec. Kuantan Mudik, Kab. Kuantan Singingi

Adalah Ninik Mamak / Kepala Suku dari :


Nama : NUR WIDYA
Binti : HENSI WARMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Air Buluh / 15-06-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Air Buluh, Kec. Kuantan Mudik, Kab. Kuantan Singingi

Dengan ini telah memberi izin kepadanya untuk melaksanakan pernikahan dengan :
Nama : AMIN
Bin : MULYADI
Tempat / Tgl. Lahir : Pantai / 18-12-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Pantai, Kec. Kuantan Mudik, Kab. Kuantan Singingi

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Air Buluh


Pada tanggal : 25 Februari 2020
NINIK MAMAK SUKU CANIAGO

SUPRIADI
Dt. Paduko Besar

Anda mungkin juga menyukai