SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhumah WIWIK WIRDA NINGSIH Binti (Alm)
FIRDAUS ALAMSYAH adalah sebagai berikut :

1) DARMIN Bin (Alm) AMAT SAPUAN

2) ANGGA PERMANA Bin DARMIN.
3) BELLA SILVIA FEBRIANTI Binti DARMIN
4) CHINTA NIDDYA ANDREANY Binti DARMIN
5) DANDI PUTRA PAMUNGKAS Bin DARMIN

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak/Saudari kami :

Nama : CHINTA NIDDYA ANDREANY Binti DARMIN
Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 18 Maret 1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati
No KTP : 1671105803980003
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Lr Madiun 3 No.66 RT.12 RW.03
Kel. Kalidoni Kec. Kalidoni Palembang

===============================KHUSUS================================

UNTUK : Menanda tangani surat-surat asuransi kematian Almarhumah WIWIK WIRDA NINGSIH
Binti (Alm) FIRDAUS ALAMSYAH yang meninggal dunia pada tanggal 27 Februari 2021

Demikian surat kuasa waris ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari
Pihak manapun juga.

Palembang, 15 Maret 2021

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
1. Darmin ……………….
2. Angga Permana ………………..
3. Bella Silvia Febrianti ………………..
Chinta Niddya Andreany Binti Darmin 4. Dandi Putra Pamungkas …………………

Surat Kuasa Waris ini atas permintaan yang bersangkutan didaftarkan di Kantor Lurah Kalidoni pada tanggal 17
Maret 2021 Nomor : …………………/WRS/KD/……………/2021.
Dan didaftarkan di Kantor Camat Kalidoni Kota Palembang pada tanggal ………………………………………………
Nomor : ……………../……………/KLD/………………./20…….

Mengetahui,
Ketua RT.12 RW.03 Kel. Kalidoni

UJANG RISMAN

Plt. CAMAT KALIDONI PALEMBANG LURAH KALIDONI PALEMBANG

M. RAMA CAHYA PUTRA,SSTP,MM. M. DANIQBAL

Penata TK I Penata TK. I
NIP. 198605212004121002 NIP. 196808201992031004
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhumah WIWIK WIRDA NINGSIH Binti FIRDAUS
ALAMSYAH menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah WIWIK
WIRDA NINGSIH Binti FIRDAUS ALAMSYAH yang telah Meninggal Dunia pada Tanggal 27 Februari 2021
dikarenakan sakit dan bertempat tinggal terakahir di Jalan Urip Sumoharjo Lr Madiun 3 RT.12 RW.03 Kelurahan
Kalidoni Kecamatan Kalidoni Kota Palembang, dari pernikahan sah Almarhumah WIWIK WIRDA NINGSIH Binti
(Alm) FIRDAUS ALAMSYAH dengan Suaminya DARMIN Bin ( Alm) AMAT SAPUAN telah dikarunia 4 (empat) orang
anak yang kini masih hidup yaitu :

1) ANGGA PERMANA Bin DARMIN

2) BELLA SILVIA FEBRIANTI Binti DARMIN
3) CHINTA NIDDYA ANDREANY Binti DARMIN
4) DANDI PUTRA PAMUNGKAS Bin DARMIN

Demikianlah kami suami dan ke 4(Empat) orang anak tersebuyt adalah Ahli waris dari WIWIK WIRDA NINGSIH
Binti FIRDAUS ALAMSYAH dimana tidak ada ahli waris lainnya, adapun Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat
dengan sebenar-benarnya dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya, apabila dikemudian hari nanti terdapat kekeliruan dan
permasalahan dalam surat pernyataan ahli waris ini termasuk susunannya maka surat ahli waris ini dinyatakan
batal demi hukum serta tidak melibatkan pihak-pihak lain dan Pemerintah setempat dan akan dipertanggung
jawabkan oleh selaku Ahli Waris yang bersangkutan.

Palembang, 15 Maret 2021

Saksi-saksi Yang memberi kuasa
1. Darmin ……………….
1. Herawati ……… 2. Angga Permana ………………..
3. Bella Silvia Febrianti ………………..
2. Wagino ……… 4. Chinta Niddya Andreany …………………
5. Dandi Putra Pamungkas ………………….

Mengetahui,
Ketua RT.12 RW.03 Kel. Kalidoni

UJANG RISMAN

Surat Pernyataan Ahli Waris ini atas permintaan yang bersangkutan didaftarkan di Kantor Lurah Kalidoni pada
tanggal 17 Maret 2021 Nomor : …………………/WRS/KD/……………/2021.
Dan didaftarkan di Kantor Camat Kalidoni Kota Palembang pada tanggal ………………………………………………
Nomor : ……………../……………/KLD/………………./20…….

Plt. CAMAT KALIDONI PALEMBANG LURAH KALIDONI PALEMBANG

M. RAMA CAHYA PUTRA,SSTP,MM. M. DANIQBAL

Penata TK I Penata TK. I
NIP. 198605212004121002 NIP. 196808201992031004