Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

Kecamatan Sukarami – Kelurahan Sukajaya


RT 008 RW 002
Jl R.A Abusamah Lrg Mawar Rt.08 Rw.02 Kel. Sukajaya
Kec Sukarami Palembang

SURAT KETERANGAN
No. /08.02/SJ/ /20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rusminto, M. Syukur


Jabatan : Ketua RT 08 RW 02 Kel. Sukajaya Kec Sukarami Palembang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
No. KK/NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar nama tersebut bertempat tinggal/berdomisili dialamat diatas dan surat keterangan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk keperluan atau bermaksud :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan bila mana
diperlukan

Palembang, ……………….
KETUA RT.08 RW.02

(Rusminto, M. Syukur )

Anda mungkin juga menyukai