SURAT KETERANGAN
No. /08.02/SJ/ /20
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
No. KK/NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar nama tersebut bertempat tinggal/berdomisili dialamat diatas dan surat keterangan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk keperluan atau bermaksud :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan bila mana
diperlukan
Palembang, ……………….
KETUA RT.08 RW.02
(Rusminto, M. Syukur )