PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN KLAKAH
DESA KUDUS
Jl. Raya Randuagung, Lumajang Kode Pos 67356 Telp. 085 236 394 295

SURAT KETERANGAN
No. 470 / /427.109/ 02/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten
Lumajang dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : SAMSUL ARIFIN

2. Umur : 58
3. Pekerjaan : Petani / Pekebun
4. Alamat : Dusun Kidul Sawah RT.001 RW.004
Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

Bahwa yang namanya tersebut di atas menurut pengetahuan kami memang benar memiliki
Mobil An Gunawan Kusuma yang beralamat di Klampis Semolo TMR 7/26 C-5 RW.09 RT.04
Kelurahan Semolowaru Kec. Sukolilo SBY dengan ciri-ciri kendaraan sebagai berikut :

Jenis Kendaraan : Minibus

Atas nama : Gunawan Klampis
Alamat : Klampis Semolo TMR 7/26 C-5 RW.09 RT.04 Kelurahan
Semolowaru Kec. Sukolilo SBY
Merk/Type : Toyota
Tahun Pembuatan : 2006
Warna : Silver Metalik
No. Mesin : DB51543
No. Rangka : MHFFMRGK36K105891
No. Polisi : L 1499 FY
No. BPKB : 19637906

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kudus, ……………………………..

Kepala Desa Kudus

MUGIYONO