PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA KEDUNGDOWO
JALAN KAYUMAS NOMOR : 26 ( 0338 ) 451871 KEDUNGDOWO - ARJASA 68371

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 500/ /431.514.9.6/2014

Memperhatikan permohonan saudara untuk pembelian BBM dari SPBU dengan ini kami
menerangkan bahwa :
Nama : SAYADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Situbondo, 23-02-1972
Alamat : Dusun Timur Curah
RT/RW : 001 / 001
Desa : Kedungdowo
Kecamatan : Arjasa
Kabupaten : Situbondo
Jenis Usaha : bidang pertanian
: Mesin Bor Dan Mesin Bajak
Keperluan : 30 liter / hari
Tempat Pembellian : SPBU LAMONGAN
Masa Berlaku : 05 Juli s/d 05 September 2014
Benar-benar memerlukan BBM untuk memenuhi kebutuhan Mesin bor air dan mesin bajak
sawah, maka dengan ini prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi rekomendasi kepada saudara
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memperhatikan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak pertamina.
2. Penempatan tangki/drum bahan bakar tersebut tidak menganggu lingkungan
3. Apabila saudara melanggar terhadap ketentuan-ketentuan yang telahditetapkan oleh pertamina
akan berakibat dicabutnya rekomendasi ini.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedungdowo, 05 Juli 2014

Kepala Desa Kedungdowo

MOH. HAFIT SM
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA KEDUNGDOWO
JALAN KAYUMAS NOMOR : 26 ( 0338 ) 451871 KEDUNGDOWO - ARJASA 68371

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 500/ /431.514.9.6/2014

Memperhatikan permohonan saudara untuk pembelian BBM dari SPBU dengan ini kami
menerangkan bahwa :
Nama : SAIBNI / H. ZAINI FIRDAUS
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Situbondo, 25-12-1943
Alamat : Dusun Krajan
RT/RW : 002 / 001
Desa : Kedungdowo
Kecamatan : Arjasa
Kabupaten : Situbondo
Jenis Usaha : Bidang pertanian
- Mesin Bor Dan Mesin Bajak
Keperluan : 30 liter / hari
Tempat Pembellian : SPBU LAMONGAN
Masa Berlaku : 05 Juli s/d 05 September 2014
Benar-benar memerlukan BBM untuk memenuhi kebutuhan Mesin bor air dan mesin bajak
sawah, maka dengan ini prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi rekomendasi kepada saudara
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memperhatikan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak pertamina.
2. Penempatan tangki/drum bahan bakar tersebut tidak menganggu lingkungan
3. Apabila saudara melanggar terhadap ketentuan-ketentuan yang telahditetapkan oleh pertamina
akan berakibat dicabutnya rekomendasi ini.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedungdowo, 05 Juli 2014

Kepala Desa Kedungdowo

MOH. HAFIT SM
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA KEDUNGDOWO
JALAN KAYUMAS NOMOR : 26 ( 0338 ) 451871 KEDUNGDOWO - ARJASA 68371

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 500/ /431.514.9.6/2014

Memperhatikan permohonan saudara untuk pembelian BBM dari SPBU dengan ini kami
menerangkan bahwa :
Nama : TAUFIK HIDAYAT
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Situbondo, 02-05-1977
Alamat : Dusun Krajan
RT/RW : 003 / 002
Desa : Kedungdowo
Kecamatan : Arjasa
Kabupaten : Situbondo
Jenis Usaha : bidang pertanian
- Mesin Bajak
Keperluan : 20 liter / hari
Tempat Pembellian : SPBU LAMONGAN
Masa Berlaku : 05 Juli s/d 05 September 2014
Benar-benar memerlukan BBM untuk memenuhi kebutuhan mesin bajak sawah, maka
dengan ini prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi rekomendasi kepada saudara dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Memperhatikan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak pertamina.
2. Penempatan tangki/drum bahan bakar tersebut tidak menganggu lingkungan
3. Apabila saudara melanggar terhadap ketentuan-ketentuan yang telahditetapkan oleh pertamina
akan berakibat dicabutnya rekomendasi ini.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedungdowo, 05 Juli 2014

Kepala Desa Kedungdowo

MOH. HAFIT SM
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA KEDUNGDOWO
JALAN KAYUMAS NOMOR : 26 ( 0338 ) 451871 KEDUNGDOWO - ARJASA 68371

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 500/ /431.504.9.6/2019

Memperhatikan permohonan saudara untuk pembelian BBM dari SPBU dengan ini kami
menerangkan bahwa :
Nama : HAFI BUSTAMI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Pamekasan, 15-04-1954
Alamat : Dusun Krajan
RT/RW : 001 / 002
Desa : Kedungdowo
Kecamatan : Arjasa
Kabupaten : Situbondo
Jenis Usaha : Kios Bensin dan Solar
Keperluan : 50 liter / hari
Tempat Pembellian : SPBU LAMONGAN
Masa Berlaku : 04 Nopember 2019 s/d 04 Januari 2020
Benar-benar memerlukan BBM untuk memenuhi kebutuhan sepeda motor dan mesin bajak
sawah, maka dengan ini prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi rekomendasi kepada saudara
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memperhatikan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak pertamina.
2. Penempatan tangki/drum bahan bakar tersebut tidak menganggu lingkungan
3. Apabila saudara melanggar terhadap ketentuan-ketentuan yang telahditetapkan oleh pertamina
akan berakibat dicabutnya rekomendasi ini.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedungdowo, 04 Nopember 2019

Pj. Kepala Desa Kedungdowo

TAUFIK HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA KEDUNGDOWO
JALAN KAYUMAS NOMOR : 26 ( 0338 ) 451871 KEDUNGDOWO - ARJASA 68371

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 500/ /431.504.9.6/2020

Memperhatikan permohonan saudara untuk pembelian BBM dari SPBU dengan ini kami
menerangkan bahwa :
Nama : HAFI BUSTAMI
NIK : 3512111904540001
No. Hp : 085231541261
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Pamekasan, 15-04-1954
Alamat : Dsn Krajan, RT 01 RW 02 Desa Kedungdowo Kec. Arjasa – Kab. Situbondo
Jenis Usaha : Kios Bensin dan Solar
Keperluan : 60 liter / hari (1800 liter/bln)
Tempat Pembellian : SPBU LAMONGAN
Masa Berlaku : 10 Pebruari 2020 s/d 10 April 2020
Benar-benar memerlukan BBM (Premium, Pertalit, Pertamax dan Solar) untuk memenuhi
kebutuhan sepeda motor dan mesin bajak sawah, maka dengan ini prinsipnya kami tidak keberatan dan
memberi rekomendasi kepada saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memperhatikan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak pertamina.
2. Penempatan tangki/drum bahan bakar tersebut tidak mengganggu lingkungan
3. Apabila saudara melanggar terhadap ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh pertamina
akan berakibat dicabutnya rekomendasi ini.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedungdowo, 10 Pebruari 2020

Sekretaris Desa Kedungdowo

TAUFIK HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA KEDUNGDOWO
JALAN KAYUMAS NOMOR : 26 ( 0338 ) 451871 KEDUNGDOWO - ARJASA 68371

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 500/ /431.504.9.6/2021

Memperhatikan permohonan saudara untuk pembuatan sumur bor dangkal untuk pengairan
sawah dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : FAJRI ARIFI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Situbondo, 06-07-1956
Alamat : Dusun Krajan
RT/RW : 003 / 001
Desa : Kedungdowo
Kecamatan : Arjasa
Kabupaten : Situbondo
Jenis Usaha : Bidang Pertanian (Mesin Bor Air Tenaga Listrik)

Benar-benar memerlukan sambungan listrik dari PLN sebesar 10.600 Watt yang akan
digunakan untuk pengeboran air untuk mengairi sawah, maka dengan ini prinsipnya kami tidak
keberatan dan memberi rekomendasi kepada saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Memperhatikan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh pihak terkait.
2. Menggunakan Sumber Tenaga Listrik dan Air dengan bijak dan tidak berlebihan.
3. Apabila saudara melanggar terhadap ketentuan-ketentuan yang ada maka akan berakibat
dicabutnya rekomendasi ini.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kedungdowo, 30 maret 2021

Mengetahui,

SKRETARIS DESA KEDUNGDOWO CAMAT ARJASA

TAUFIK HIDAYAT SUDARTO, SE.MM

PEMBINA
NIP. 19640209.198611.1.001
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA KEDUNGDOWO
JL KAYUMAS NOMOR : 26 DESA KEDUNGDOWO – KEC ARJASA 68371

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

NOMOR : 500/ /431.511.9.4/2023

Dasar hukum :
1. Undang-undang nomor 22 tahun 2001 tentang minyak dan gas bumi
2. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
3. Perpes nomor 15 tahun 2012 tentang harga jual eceran dan konsumen pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : KARTONO
NIK : 3376022204850004
Tempat / Tgl Lahir : Tegal, 22-04-1985
Alamat Usaha : Kp. Bukkol Manis, RT 01 RW 01 Desa Kedungdowo Kecamatan
Arjasa Kabupaten Situbondo
Konsumen Pengguna : Usaha Pertanian
Jenis Usaha : Pertanian

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk saran sebagai berikut :
Jam
BBM Kebutuhan Konsumsi BBM Jenis
Jenis Jumlah Fungsi atau
No Jenis BBM Jenis Tertentu Liter Per
Alat Alat Alat Hari
Tertentu Tertantu (jam/hari/minggu/bulan)
Operasi
Untuk
Mesin mengolah
1. 1 Solar 25 Liter 1 Hari 25 liter
Pompa lahan
pertanian
JUMLAH 25 liter

2. Diberikan alokasi volume minyak solar (gas oil)

 Sejumlah : 25 liter per (jam/hari/minggu/bulan)
 Tempat Pengambilan : Lembaga penyalur (SPBU/APMS/SPDN/SPBN)
 Nomor Lembaga Penyalur : SPBU 54-683-08
 Lokasi : Kelompok Tani Sumber Rejeki Desa Kedungdowo
3. Untuk persyaratan membeli BBM solar digunakan untuk bahan bakar mesin diesel dan tidak
untuk diperjual-belikan.
4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan.
5. Berlaku dari 6 oktober 2023 sampai tanggal 6 nopember 2023.

Kedungdowo, 6 Oktober 2023

Sekretaris Desa Kedungdowo

TAUFIK HIDAYAT