KEPALA DESA CALINGCING

KECAMATAN TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 510/ /2023

Dasar Hukum :
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2021 Tentang Minyak Dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 32 2004 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Presiden nomor 15 tahun 2012 Tentang Harga jual beli eceran dan
Konsumen

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : RISWAN
No.KTP/NIK : 3202201306950001
Jeni kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : KP. Calingcing Rt 08/03
Desa Calingcing Kecamatan Tegalbuleud
Kabupaten Sukabumi

Jenis usaha/Kegiatan : POM MINI/ UMKM/ Usaha Mikro

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuahn BBM digunakan untuk sebagai berikut :

Konsumen
BBM jenis
Jam
BBM Kebutuhan tertentu Liter
No Jenis Jumlah Fungsi atau
Jenis BBM jenis per (
Alat Alat Alat hari
Tertentu tertentu jam/hari
operasi
/munggu/Bulan
)
POM
1. 1 Unit Kendaraan Pertalite 24 Jam 200 liter
MINI
Jumlah
2. Diberikan alokasi Volume Bensin ( Gasolin ) RON 88/Minyak Solar ( Gas oli )
- Sejumlah : Bensin pertalite 200 liter
- Tempat pengambilan : Lembaga Penyalur ( SPBU/APMS/SPBN)
- Nomor Lembaga Penyalur : 34443120
- Lokasi : Jl Raya Tegalbuleud Desa Tegalbueud
Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi
 3. Masa berlaku Surat Rekomendasi sampai dengan : 30 Oktober 2023 S.d 30 Oktober
2024
4. Apabila Pengguna Surat Rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya maka akan
dicabut dan ditindak lanjuti dengan peruses hokum sesuia dengan ketentuan dan
perundang-undang .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya untuk yang bersangkutan dan sebagai dasar hukum guna
kepentingan bagi yang berkepentingan

Calingcing, 23 Oktober 2023

Kepala Desa Calingcing

SUHERLAN

Jalan Calingcung-Tegalbukeud No. 15 Sukabumi Kode Pos 43186

Email : desacalingcing123@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN TEGALBULEUD
KEPALA CALINGCING
Jl.Calingcing Ds. Calingcing Kec. Tegalbuleud 43186

SURAT KETERANGAN
Nomor : 500/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rambay Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten
Sukabumi, menerangkan bahwa :

Nama : RISWAN
NIK : 3202201306850001
Tempat Tgl.Lahir : Sukabumi, 13 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Calingcing Rt 08/03 Desa Calingcing Kecamatan Tegalbuleud
Kabupaten Sukabumi

Adalah benar warga kami dan memiliki usaha dibidang eceran BBM untuk kendaraan dan
usaha kecil dengan lokasi kebutuhan sebegai berikut :

Pertalite : 1.000,- ( Seribu ) liter / bulan

Solar : 300,- ( Duaratus ) liter / bulan

Surat ini untuk membeli BBM bersubsidi di SPBU ……………….. yang beralamat di Jalan
Raya Karanganyar Kecamatan Tegalbuleud.

Demikian kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Calingcing, 30 Oktober 2023

Kepala Desa Calingcing

SUHERLAN

PERHATIAN :
a. Pemegang surat ini dilarang memindahtangankan kepada PIHAK LAIN;
b. BBM yang dibeli harus dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya, dilarang
menimbun dan menjual ke Perusahaan atau Pabrik yang BUKAN HAKNYA;
c. Pemegang surat ini bertanggungjawab ( SANKSI PIDANA ) sepenuhnya apabila
disalahgunakan peruntukannya;
d. Surat Keterangan ini berlaku : s/d : 30 OKTOBER 2024
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN TEGALBULEUD
KEPALA CALINGCING
Jl.Calingcing Ds. Calingcing Kec. Tegalbuleud 43186

SURAT KETERANGAN
Nomor : 500/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rambay Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten
Sukabumi, menerangkan bahwa :

Nama : SOHIB JAMIL

NIK : 3202450110800003
Tempat Tgl.Lahir : Sukabumi, 01 Oktober 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Calingcing Rt 08/03 Desa Calingcing Kecamatan Tegalbuleud
Kabupaten Sukabumi

Adalah benar warga kami dan memiliki usaha dibidang eceran BBM untuk kendaraan dan
usaha kecil dengan lokasi kebutuhan sebegai berikut :

Pertalite : 1.000,- ( Seribu ) liter / bulan

Solar : 300,- ( Duaratus ) liter / bulan

Surat ini untuk membeli BBM bersubsidi di SPBU ……………….. yang beralamat di Jalan
Raya Karanganyar Kecamatan Tegalbuleud.

Demikian kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Calingcing, 30 Oktober 2023

Kepala Desa Calingcing

SUHERLAN

PERHATIAN :
a. Pemegang surat ini dilarang memindahtangankan kepada PIHAK LAIN;
b. BBM yang dibeli harus dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya, dilarang
menimbun dan menjual ke Perusahaan atau Pabrik yang BUKAN HAKNYA;
c. Pemegang surat ini bertanggungjawab ( SANKSI PIDANA ) sepenuhnya apabila
disalahgunakan peruntukannya;
d. Surat Keterangan ini berlaku : s/d : 30 OKTOBER 2024