PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN WATES
KANTOR KEPALA DESA TEMPUREJO
Jln. Dahlia No.05 Dusun Tempurejo Desa Tempurejo Kecamatan Wates
Telpon (0354)7412003 Kode Pos 64174

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ / 418.85.05/2022
Dasar Hukum :
1. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang minyak dan Gas Bumi.
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Harga Jual eceran dan konsomen Pengguna JBT.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
NIK : 3506060311690002
Nama : MOHAMAD KAIRONI
Alamat : DESA TEMPUREJO RT 20 RW 03 KEC.WATES KAB.KEDIRI

Konsumen Pengguna : Petani

Jenis Usaha / Kegiatan : Pertanian
HP / Telp :
1. Berdasar hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk saran sebagai berikut:

No Jenis Alat Jumlah BBM Jenis Jam atau Konsumsi BBM Jenis
Alat Tertentu Hari Operasi Tertentu Liter per
(jam /hari/minggu/bulan)

1 Hand Traktor 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari

2 Selep Pakan Ternak 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari

Jumlah 60 Liter /Hari

2. Diberikan alokasi volume bensin (gasoline) Ron 88 / Minyak Solar (Gas Oli)
 Sejumlah : 60 Ltr/hari
 Tempat Pengambilan : SPBU
 Nomor Lembaga penyalur : 54.641.44
 Lokasi : Jl. Pare – Wates Kec.Wates Kab.Kediri

3. Masa berlaku surat rekomendasi tanggal 12 September 2022 s/d 12 Oktober September 2022.
4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempurejo, 12 September 2022

Kepala Desa Tempurejo

SARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN WATES
KANTOR KEPALA DESA TEMPUREJO
Jln. Dahlia No.05 Dusun Tempurejo Desa Tempurejo Kecamatan Wates
Telpon (0354)7412003 Kode Pos 64174

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ / 418.85.05/2022
Dasar Hukum :
1. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang minyak dan Gas Bumi.
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Harga Jual eceran dan konsomen Pengguna JBT.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
NIK : 3506064905940002
Nama : NGINAYATI
Alamat : DESA TEMPUREJO RT 19 RW 03 KEC.WATES KAB.KEDIRI

Konsumen Pengguna : Petani

Jenis Usaha / Kegiatan : Pertanian
HP / Telp :
1. Berdasar hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk saran sebagai berikut:

No Jenis Alat Jumlah BBM Jenis Jam atau Konsumsi BBM Jenis
Alat Tertentu Hari Operasi Tertentu Liter per
(jam /hari/minggu/bulan)

1 Hand Traktor 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari

2 Selep Pakan Ternak 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume bensin (gasoline) Ron 88 / Minyak Solar (Gas Oli)
 Sejumlah : 30 Ltr/hari
 Tempat Pengambilan : SPBU
 Nomor Lembaga penyalur : 54.641.44
 Lokasi : Jl. Pare – Wates Kec.Wates Kab.Kediri

3. Masa berlaku surat rekomendasi tanggal 07 September 2022 s/d 07 Oktober September 2022.
4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempurejo, 12 September 2022

Kepala Desa Tempurejo

SARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN WATES
KANTOR KEPALA DESA TEMPUREJO
Jln. Dahlia No.05 Dusun Tempurejo Desa Tempurejo Kecamatan Wates
Telpon (0354)7412003 Kode Pos 64174

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ / 418.85.05/2022
Dasar Hukum :
Undang - undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang minyak dan Gas Bumi.
1. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 Pemerintahan Daerah.
2. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Harga Jual eceran dan konsomen Pengguna JBT.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
NIK : 3506064905940002
Nama : NGINAYATI
Alamat : DESA TEMPUREJO RT 19 RW 03 KEC.WATES KAB.KEDIRI

Konsumen Pengguna : Petani

Jenis Usaha / Kegiatan : Pertanian
HP / Telp :
1. Berdasar hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk saran sebagai berikut:

No Jenis Alat Jumlah BBM Jenis Jam atau Konsumsi BBM Jenis
Alat Tertentu Hari Operasi Tertentu Liter per
(jam /hari/minggu/bulan)

1 Hand Traktor 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari

2 Selep Pakan Ternak 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume bensin (gasoline) Ron 88 / Minyak Solar (Gas Oli)
 Sejumlah : 30 Ltr/hari
 Tempat Pengambilan : SPBU
 Nomor Lembaga penyalur : 54.641.44
 Lokasi : Jl. Pare – Wates Kec.Wates Kab.Kediri

3. Masa berlaku surat rekomendasi tanggal 07 September 2022 s/d 07 Oktober September 2022.
4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempurejo, 12 September 2022

Kepala Desa Tempurejo

SARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN WATES
KANTOR KEPALA DESA TEMPUREJO
Jln. Dahlia No.05 Dusun Tempurejo Desa Tempurejo Kecamatan Wates
Telpon (0354)7412003 Kode Pos 64174

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ / 418.85.05/2022
Dasar Hukum :
1. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang minyak dan Gas Bumi.
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Harga Jual eceran dan konsomen Pengguna JBT.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
NIK : 3506060110720006
Nama : KASIYONO
Alamat : DESA TEMPUREJO RT 19 RW 03 KEC.WATES KAB.KEDIRI

Konsumen Pengguna : Petani

Jenis Usaha / Kegiatan : Pertanian
HP / Telp :
1. Berdasar hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk saran sebagai berikut:

No Jenis Alat Jumlah BBM Jenis Jam atau Konsumsi BBM Jenis
Alat Tertentu Hari Operasi Tertentu Liter per
(jam /hari/minggu/bulan)

1 Hand Traktor 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume bensin (gasoline) Ron 88 / Minyak Solar (Gas Oli)
 Sejumlah : 30 Ltr/hari
 Tempat Pengambilan : SPBU
 Nomor Lembaga penyalur : 54.641.44
 Lokasi : Jl. Pare – Wates Kec.Wates Kab.Kediri

3. Masa berlaku surat rekomendasi tanggal 17 September 2022 s/d 17 Oktober 2022.
4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempurejo, 14 September 2022

Kepala Desa Tempurejo

SARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN WATES
KANTOR KEPALA DESA TEMPUREJO
Jln. Dahlia No.05 Dusun Tempurejo Desa Tempurejo Kecamatan Wates
Telpon (0354)7412003 Kode Pos 64174

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ / 418.65.09/2022
Dasar Hukum :
1. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang minyak dan Gas Bumi.
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 Pemerintahan Daerah.
3. Perpres Nomor 15 Tahun 2012 Harga Jual eceran dan konsomen Pengguna JBT.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
NIK : 3506061701920002
Nama : MOHAMMAD QOIRUL ANAM
Alamat : DESA TEMPUREJO RT 20 RW 03 KEC.WATES KAB.KEDIRI

Konsumen Pengguna : Petani

Jenis Usaha / Kegiatan : Peternakan
HP / Telp :
1. Berdasar hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk saran sebagai berikut:

No Jenis Alat Jumlah BBM Jenis Jam atau Konsumsi BBM Jenis
Alat Tertentu Hari Operasi Tertentu Liter per
(jam /hari/minggu/bulan)
Alat Giling Pakan
1 1 Bio Solar Setiap hari 30 Liter / hari
Ternak
Jumlah

2. Diberikan alokasi volume bensin (gasoline) Ron 88 / Minyak Solar (Gas Oli)
 Sejumlah : 30 Ltr/hari
 Tempat Pengambilan : SPBU
 Nomor Lembaga penyalur : 54.641.44
 Lokasi : Jl. Pare – Wates Kec.Wates Kab.Kediri

3. Masa berlaku surat rekomendasi tanggal 14 September 2022 s/d 14 Oktober 2022.
4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempurejo, 14 September 2022

Kepala Desa Tempurejo
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN WATES
KANTOR KEPALA DESA TEMPUREJO
Jln. Dahlia No.05 Dusun Tempurejo Desa Tempurejo Kecamatan Wates
Telpon (0354)7412003 Kode Pos 64174

SARNO