0PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 67 /11.2007/2023
Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama : HERMIANI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 03
Konsumen Pengguna : Non Kendaraan
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Jagung Ibu HERMIANI

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Kebutuhan Konsumsi BBM Jenis

Jumlah Fungsi BBM Jenis Jam atau
No Jenis Alat
Alat Alat Tertentu
BBM Jenis
hari Operasi
Tertentu Liter per (jam
Tertentu hari/minggu bulan)

1 Penggilingan
Jagung
1 Menggiling
Jagung
Solar 800 liter 8 jam / hari 800 liter/ bulan
[DIESEL]
800 liter/ bulan
Jumlah
2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 800 liter/ bulan
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54.662-29
Lokasi : Desa Selorejo
3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 20 Maret 2023 s/d 20 April 2023
4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 20-03-2023
Kepala Desa Sumberingin Kulon

PANGGIH MUJIONO
KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Jagung

ALAMAT : Sumberingin Kulon. RT 03 RW 03
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI:
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU :Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PRENIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN FRKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 196 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MOHAMMAD RIDWAN

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pracangan /Pengecer

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Podorejo
Nomor Lembaga Penyalur : ……-……………………………………………
Lokasi : Desa Podorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
Sumberingin Kulon, 11 Juli 2019
PJ. Kepala Desa Sumberingin Kulon,

AMAN SUJA’I UDDIN, S.E

Nip. 19840919200901 1 002
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengecer ( M. RIDWAN )

ALAMAT : Sumberingin Kln. RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Podorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PRENIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN FRKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 246 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUPAGI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : ……-……………………………………………
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
Sumberingin Kulon, 19 Agustus 2019
PJ. Kepala Desa Sumberingin Kulon,

AMAN SUJA’I UDDIN, S.E

Nip. 19840919200901 1 002
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Genteng ( SUPAGI )

ALAMAT : Sumberingin KulonRT 01 RW 01
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN FRKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUPAGI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : ……-……………………………………………
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
Sumberingin Kulon, 19 Agustus 2019
PJ. Kepala Desa Sumberingin Kulon,

AMAN SUJA’I UDDIN, S.E

Nip. 19840919200901 1 002
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Genteng ( SUPAGI )

ALAMAT : Sumberingin KulonRT 01 RW 01
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN FRKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 253 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ROHMAD
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : ……-……………………………………………
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
Sumberingin Kulon, 23 Agustus 2019
PJ. Kepala Desa Sumberingin Kulon,

AMAN SUJA’I UDDIN, S.E

NIP. 19840919200901 1 002
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng ( ROHMAD )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN FRKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 254 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : NURSIYAH
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : ……-……………………………………………
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
Sumberingin Kulon, 23 Agustus 2019
PJ. Kepala Desa Sumberingin Kulon,

AMAN SUJA’I UDDIN, S.E

NIP. 19840919200901 1 002
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng ( NURSIYAH )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 255 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ALIYATUL HIDAYAH

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : ……-……………………………………………
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
Sumberingin Kulon, 23 Agustus 2019
PJ. Kepala Desa Sumberingin Kulon,

AMAN SUJA’I UDDIN, S.E

NIP. 19840919200901 1 002
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng ( ALIYATUL H. )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 278 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MUKRIYADI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 09 September 2019

a/n PJ. Kepala Desa Sumberingin Kulon,
Plt. Sekdes

Drs. SUPARLAN
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah ( MUKRIYADI )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 279 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUCI LESTARI

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 04
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 12 September 2019

Kepala Desa Sumberingin Kulon,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah ( SUCI LESTARI )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 04
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 280 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUKAMTO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

2. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 13 September 2019

Kepala Desa Sumberingin Kulon,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah ( SUKAMTO )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 282 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SETIAJI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

3. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 18 September 2019

Kepala Desa Sumberingin Kulon,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah ( SETIAJI )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 285 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MUHTADIN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

4. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 19 September 2019

Kepala Desa Sumberingin Kulon,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah ( MUHTADIN )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 296 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : M. RIDWAN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 08 Oktober 2019

Kepala Desa Sumberingin Kulon,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah ( M. RIDWAN )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 304 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUTIONO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 15 Oktober 2019

Kepala Desa Sumberingin Kulon,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng (SUTIONO)

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 320 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MARYADI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 24 Oktober 2019

a/n Kepala Desa,
Plt. SEKDES

Drs. SUPARLAN
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Genteng ( MARYADI )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 350 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : BINAROH
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 02 RW 03
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 04 Desember 2019

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng ( BINAROH )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 02 RW 03
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 364 /406.07/2019

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUBANDI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 03
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

2. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 18 Desember 2019

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng ( SUBANDI )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 03
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : M. RIDWAN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut:

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 23 Januari 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah ( M. RIDWAN )

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 159 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : PANGGIH MUJIONO

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 23 Januari 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : IndustriGenteng (PANGGIH

MUJIONO)
ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 159 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUPAGI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut
dan Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.

Sumberingin Kulon, 22 Juni 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng (SUPAGI)

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 165 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : AGUNG PAMUJI

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Peternak Ikan

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 29 Juni 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Peternak Ikan (AGUNG PAMUJI)

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 166 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUTIONO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Giling Tanah Liat

2. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 14 Juli 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Giling Tanah liat (SUTIONO)

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 152 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MINARSIH
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 22 Juli 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah Liat (MINARSIH)

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 237 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : TABIT ASMUNI

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 24 Agustus 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah Liat/TABIT

ASMUNI
ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 240 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MARYATI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Toko Pracangan

2. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 25 Agustus 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Toko Pracangan / MARYATI

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 275 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ROHMAT RIFAI

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

3. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 08 September 2020

An. Kepala Desa
Plt.Sekdes

Drs. SUPARLAN
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : ROHMAT RIFAI/Penggilingan Tanah Liat

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 300 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MUKRIYADI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Toko Pracangan

4. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 2 Oktober 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Toko Pracangan / MUKRIYADI

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 300 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : KUSNATIN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 02 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Toko Pracangan

5. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 11 November 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Toko Pracangan / KUSNATIN

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 02 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 412 /406.07/2020

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : PURNOMO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Toko Pracangan

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Kalangan
Nomor Lembaga Penyalur :
Lokasi : Desa Kalangan

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 23 November 2020

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Toko Pracangan / PURNOMO

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Kalangan
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 08 /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MUHTADIN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Penggilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 15 Januari 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Penggilingan Tanah Liat/MUHTADIN

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 33 /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUTIONO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

2. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 16 Februari 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng/SUTIONO

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 221 /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : PURNOMO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Premium dan Solar

3. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Kalangan
Nomor Lembaga Penyalur :
Lokasi : Desa Kalangan

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 04 Mei 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Premium dan Solar/PURNOMO

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Kalangan
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 58 /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : PURWANTO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 03
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Gilingan Tebu

4. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 25 Maret 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Gilingan Tebu/PURWANTO

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 03
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa S elorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 58 /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ROPINGAN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 03
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Gilingan Tanah Liat

5. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 07 September 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Gilingan Tanah Liat/ ROPINGAN

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 03
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 59 /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MARYADI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Gilingan Tanah Liat

6. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 07 September 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Gilingan Tanah Liat/ MARYADI

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

 KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 61 /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : KUSNANUDIN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Gilingan Tanah Liat

7. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 07 September 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO

KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Gilingan Tanah Liat/ KUSNANUDIN
ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
 Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ /406.07/2022

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUKAMTO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 001 RW 002
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pengilingan Tanah Liat

8. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 15 Maret 2022
Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO

KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengilingan Tanah Liat/SUKAMTO

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN NGUNUT
 DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ /406.07/2021

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SUTIONO
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 001 RW 002
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Industri Genteng

9. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Sumberingin Kulon, 08 September 2021

Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO

KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Industri Genteng/SUTIONO
ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ /406.07/2022

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : MARYADI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 003 RW 002
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pengilingan Tanah Liat

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 21 Maret 2022
Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO

KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengilingan Tanah Liat/MARYADI

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 14 /406.07/2022

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : KUDORI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 003 RW 001
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pengilingan Tanah Liat

2. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 31 Maret 2022
Kepala Desa,

PANGGIH MUJIONO

KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengilingan Tanah Liat/KUDORI

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 01
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 15 /406.07/2022

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SABARUDIN
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 002 RW 004
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pengilingan Tanah Liat

3. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 31 Maret 2022
a/n Kepala Desa
SEKDES,

AHMAD ZAINUDDIN,M.Pd.I

KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengilingan Tanah Liat/SABARUDIN
ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 02 RW 04
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

 KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ /406.07/2022

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SLAMET WALUYO

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 001 RW 001
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pengilingan Tanah Liat

4. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 07 Juni 2022
Kepala Desa

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengilingan Tanah Liat/S. WALUYO

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 01 RW 01
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 50 /406.07/2022

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : WAKINI
Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 003 RW 004
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pengilingan Tanah Liat

5. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM Jenis

Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Jenis Tertentu Liter per
No BBM Jenis hari
Alat Alat Alat Tertentu (jam hari/minggu
Tertentu Operasi
bulan)

Jumlah

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 60 L
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54-662 29
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai dengan 6 bulan Terhitung dari hari ini.

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 05 Juli 2022
a.n. Kepala Desa
SEKDES,

AHMAD ZAINUDDIN, M.Pd.I

 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengilingan Tanah Liat/WAKINI

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 04
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN NGUNUT
DESA SUMBERINGIN KULON
Jln. Raya Sumberingin Kulon Ngunut kode pos 66292

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor: 045.2/ 25 /406.07/2023

Dasar Hukum
1.Undang-Undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2.Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
3.Perpres Nomor 15 tahun 2012 tentang Harga Jual Eceran DAN Konsumsi Pengguna JBT

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : SARAS MULYATI

Alamat Usaha : Sumberingin Kulon RT 003 RW 002
Konsumen Pengguna : Pelayanan Umum
Jenis Usaha Kegiatan : Pengilingan Tanah “SARAS”

1. Berdasarkan hasil verifikasi kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :

Konsumsi BBM
BBM Kebutuhan Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi Jenis Tertentu Liter
No Jenis BBM Jenis hari
Alat Alat Alat per (jam
Tertentu Tertentu Operasi
hari/minggu bulan)
Mesin Menggiling Solar 50ℓ /Hari 8 Jam/Hari 1500 ℓ /Bulan
1. Diesel 2 Tanah Liat

Jumlah 1500 ℓ /Bulan

2. Diberikan alokasi volume Bensin (Gasoline) RON 88 Minyak Solar (Gas Oil)
Sejumlah : 1500 ℓ / Bulan
Tempat pengambilan : SPBU Selorejo
Nomor Lembaga Penyalur : 54.66229
Lokasi : Desa Selorejo

3. Masa berlaku surat rekomendasi sampai : Sesuai dibuat surat rekom 26 Januari s/d 26 Februari 2023

4. Apabila penggunaan surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
Ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Sumberingin Kulon, 26-01-2023
Kepala Desa Sumberingin Kulon

PANGGIH MUJIONO
 KARTU LANGGANAN USAHA MIKRO ATAS PEMBELIAN BBM SUBSIDI DI SPBU

NAMA USAHA : Pengilingan Tanah “SARAS”

ALAMAT : Sumberingin Kulon RT 03 RW 02
NO. DAN TANGGAL SURAT REKOMENDASI :
KEBUTUHAN SOLAR/BULAN :
KEBUTUHAN PRENIUM/BULAN :
MEMBELI DI SPBU : Desa Selorejo
MASA BERLAKU SURAT REKOMENDASI :

NO TANGGAL SOLAR/PREMIUM (liter) TANDA TANGAN OPERATOR