KOORDINATOR WILAYAH KAPUAS HULU

IKATAN MOTOR INDONESIA

Sekretariat
Jln. Lintas Selatan No.24, Desa Nanga Semangut, Kec. Bunut Hulu 78762
KABUPATEN KAPUAS HULU

Putussibau, 17 September 2022

Nomor : 012/IMI/UMUM/A/VII/2022
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi
Kejuaraan Grasstrack dalam rangka HUT TNI Ke-77
IMI – KOTRAP

Kepada Yth,
Ketua Pengprov IMI Kalbar
Melalui IMI Korwil Kabupaten Kapuas Hulu
Di –
Tempat

Salam Olahraga,
Sesuai dengan Jadwal Kalender Olahraga IMI Provinsi Kalimantan Barat, dengan ini kami dari
Korwil IMI Kabupaten Kapuas Hulu mengajukan permohonan rekomendasi untuk Surat
Pengantar Kejuaraan Grasstrack dalam rangka HUT TNI Ke-77- IMI – KOTRAP (dengan
ketentuan protokol kesehatan yang ketat, tanpa penonton dan wajib vaksin) dengan data - data
sebagai berikut:
A. DATA KEGIATAN
Nama Kegiatan : Kejuaraan Grasstrack dalam rangka HUT TNI Ke-77
Hari dan tanggal : Rabu, 5 Oktober 2022
Lokasi : Sirkuit Bukit Semugang Kecamatan Badau
B. DATA KLUB
Nama Club : KOTRAP
Nomor TKT : 0143/IMI/TKT/20/2022
Tanggal Terbit TKT : 2 Maret 2022
Tanggal Masa berlaku TKT : 2 Maret 2023
Alamat Sekretariat : Kec. Badau, Kab. Kapuas Hulu

C. DATA PENYELENGGARA
Nama Ketua Klub : Andik Widodo
Nomer KTA : 111 152 7863
Tanggal Masa Berlaku KTA : 20-9-2023
Alamat : Kec. Badau, Kab. Kapuas Hulu
Demikian Surat Pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian serta dikabulkannya permohonan
ini kami ucapkan terima kasih.

KORWIL KAPUAS HULU

IKATAN MOTOR INDONESIA

SUDARSO, S.Pd.MM
111 152 4439

Tembusan:
1. Badan Pembina IMI
2. Badan Pengawas IMI
3. Penyelenggara
4. Arsip