PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN GULUK-GULUK
DESA KETAWANG LAOK
Jl. Raya Guluk-Guluk No. …….  (0328) ………… Fax : ………….
SUMENEP
Kode Pos 69463

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /435.310.105/20___

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepada Desa Ketawang Laok Kecamatan Guluk-Guluk
Kabupaten Sumenep dengan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
nama : JUHRI
tempat, tgl. lahir : Sumenep, 15 Juni 1966
jenis kelamin : Laki-laki
status perkawinan : Kawin
pekerjaan : Wiraswasta
penghasilan : < Rp. 750.000/bulan
alamat : Dusun Duko RT. 06 RW. 14
Desa Ketawang Laok Kec. Guluk-Guluk Kab. Sumenep;

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Ketawang Laok Kecamatan Guluk-Guluk
Kabupaten Sumenep dan menurut catatan yang ada di desa kami, yang bersangkutan termasuk dari
keluarga kurang mampu dan merupakan orang tua dari;
nama : Rahman Arif Setiawan
tempat, tgl. lahir : Sumenep, 14 Januari 1990
jenis kelamin : Laki-laki
alamat : Dusun Duko RT. 06 RW. 14
Desa Ketawang Laok Kec. Guluk-Guluk Kab. Sumenep;
pekerjaan : Mahasiswa
Perguruan Tinggi : Institut Sains dan Teknologi Annuqayah
semester : V (lima)
jurusan : Matematika
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketawang Laok,

KEPALA DESA KETAWANG LAOK

HOSNOL HATIMAH