PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN RANDUAGUNG
KEPALA DESA RANUWURUNG
Jalan Kramat Utara Nomor 16 Telp. -
DESA RANUWURUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 268 / 427.913. 12 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SARYANTO MONTESORI
Alamat : Desa Ranuwurung Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur, 67354.
Jabatan : Kepala Desa Ranuwurung.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Nurul Hasanah Ranuwurung
Nomor Kemenkumham RI : AHU-0022350.AH.01.04.Tahun 2015
Tanggal Penetapan : Lumajang, 11 Nopember 2015
Alamat Yayasan : Dusun Glabag RT. 014, RW. 002 Desa Ranuwurung
Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
Propinsi Jawa Timur, 67354.
Nama Ketua Yayasan : SUBAKRI
NIK : 3508180910780002
Alamat Rumah : Dusun Krajan RT. 014, RW. 001 Desa Ledoktempuro
Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
Propinsi Jawa Timur, 67354.
Benar-benar Yayasan tersebut di atas berdomisili/beralamatkan di Dusun
Glabag RT. 014, RW. 002 Desa Ranuwurung Kecamatan Randuagung Kabupaten
Lumajang Propinsi Jawa Timur, 67354.
Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon
penerima bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lumajang, 26 Juli 2016

Kepala Desa Ranuwurung

H. SARYANTO MONTESORI
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN RANDUAGUNG
KEPALA DESA RANUWURUNG
Jalan Kramat Utara Nomor 16 Telp. -
DESA RANUWURUNG

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

No : 264 / 427.913. 12 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. SARYANTO MONTESORI
Alamat : Desa Ranuwurung Kecamatan Randuagung
Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur, 67354.
Jabatan : Kepala Desa Ranuwurung
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan persil nomor 55, Blok D.1, Kohir Nomor
461 dengan luas tanah 230 M (10 x 23 M) yang terletak di Dusun RT. 014, RW. 002 Desa
Ranuwurung Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang, adalah milik :
Nama : H. Subakri
Alamat : Dusun Glabag RT. 014, RW. 002 Desa Ranuwurung
Kecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang
Propinsi Jawa Timur, 67354.
Dengan batas-batas :
Utara : Tanah P. Sikan
Timur : Tanah GG
Selatan : Tanah H. Subakri
Barat : Tanah H. Subakri
Tanah tersebut telah dihibahkan untuk Lembaga Pendidikan TK Muslimat NU 03 sekarang
bernama TK. MUS. NU Nurul Hasanah Ranuwurung (**Foto Kopi Akta Hibah Terlampir) dan
tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lumajang, 31 MARET 2016
Kepala Desa Ranuwurung

H. SARYANTO MONTESORI

TANDA
No NAMA ALAMAT
TANGAN
Desa
1 NURSARI
Ranuwurung
Desa
2 H. RUDI HARTONO
Ranuwurung
Desa
3 Ust. HAFIDZ ZAMAN
Ranuwurung
Desa
4 BAMBANG BUNADI
Ranuwurung
Desa
5 PURWANTO, S. Pd
Ranuwurung

32