PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

KECAMATAN RANDANGAN
DESA MANUNGGAL KARYA
Alamat : Jln Trans Randangan – Taluditi KM 1 No. KP : 96268
Telp : (0435) 7770172 Email : desamanunggalkarya@gmail.com

SURAT KETERANGAN GHAIB

Nomor : 140/DMK-RDGN / / V / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYANTO
Jabatan : Kepala Desa Manunggal Karya
Alamat : Dusun Motilango Desa Manunggal Karya
Kec. Randangan Kab. Pohuwato
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : HUSAIN MALIKI
Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 15-06-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin (Suami dari Ugi Marsiti Mardi)
Alamat : Desa Motolohu Kec. Randangan Kab. Pohuwato

Bahwa yang bersangkutan bernama HUSAIN MALIKI dahulu pernah bertempat tinggal di
Desa Manunggal Karya Kecamatan Randangan Kabupaten Pohuwato namun sejak Tanggal
10 September 2003 keberadaanya sudah tidak diketahui lagi diwilayah Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Manunggal Karya, 09 Mei 2017

An. Kepala Desa
Sekdes

NASIRON, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN RANDANGAN
DESA MANUNGGAL KARYA
Alamat : Jln Trans Randangan – Taluditi KM 1 No. KP : 96268
Telp : (0435) 7770172 Email : desamanunggalkarya@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 140/DMK-RDGN /48/ VI/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Manunggal Karya Kecamatan Randangan
Kabupaten Pohuwato, menerangkan bahwa:

Nama : GATOT WIJAYANTO

Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 05-05-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Rejo Mulyo Desa Manunggal Karya
Kecamatan Randangan Kabupaten Pohuwato

Bahwa yang bersangkutan benar – benar terdaftar dalam penerima Bantuan Dana BLSM
Desa Manunggal Karya Kecamatan Randangan dan Kartu BLSM yang digunakan sebagai
syarat penarikan dana telah hilang pada tanggal 15 Maret 2015 dan belum ada penggantian.

Demikian Surat Keterangan kehilangan ini dibuat untuk digunakan sebagai syarat Penarikan
Dana Bantuan BLSM.

Manunggal Karya, 24 Juni 2015

Kepala Desa

SUYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
KECAMATAN RANDANGAN
DESA MANUNGGAL KARYA
Alamat : Jln Trans Randangan – Taluditi KM 1 No. KP : 96268
Telp : (0435) 7770172 Email : desamanunggalkarya@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : 140 / DMK-RDGN / 52/ VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Manunggal Karya Kecamatan Randangan
Kabupaten Pohuwato, menerangkan bahwa:

Nama : SUMIRAH HAMZAH

Tempat Tanggal Lahir : Madura, 22-11-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Urt
Alamat : Dusun Makmur Jaya Desa Manunggal Karya
Kecamatan Randangan Kabupaten Pohuwato
Bahwa yang bersangkutan benar-benar memiliki kendaraan :
Type : SPM Solo
Merek : Suzuki FL 125 RCMD
Nomor Polisi : DM 4120 DB
Nomor Rangka / Mesin : MH8BF45GA8J-149590 / F4A1-ID-149757
Nama Pemilik/STNK : ATUNE DUNGGIO

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Manunggal Karya, 11 Agustus 2015

Pemilik Kendaraan Kepala Desa

SUMIRAH HAMZAH SUYANTO

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYANTO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Motilango Desa Manunggal Karya
Kecamatan Randangan Kabupaten Pohuwato
Dengan ini saya menyatakan Bpk. BAHRUDIN LIPUTO (Alm) benar-benar Penduduk Desa
Manunggal Karya Kecamatan Randangan dan sudah meninggal dunia pada hari Jum'at
Tanggal 10 Bulan Juli di Rumah Duka Bpk. Bahrudin Liputo yang disaksikan oleh masyarakat
setempat acara penguburannya di Desa Manunggal Karya Kecamatan Randangan.

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Saksi I Saksi II

WAGIO WARITUN

Manunggal Karya, 11 Agustus 2015

Kepala Desa

SUYANTO