PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KECAMATAN SENTAJO RAYA

KANTOR DESA MUARA LANGSAT
Kuantan Singingi, Telp - Riau 29556

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 295/S.Ket-Dom/MLS/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Muara Langsat, Kecamatan Sentajo
Raya, Kabupaten Kuantan Singingi dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERI IRAWAN

Tempat / Tanggal Lahir : Lampung Selatan, 10-08-1986

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Nomor KTP : 1409101008860005

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kuantan Sako RT. 002 RW. 001 Kel/Desa. Kuantan Sako
Kec. Logas Tanah Darat, Kab. Kuantan Singingi.

Berdasarkan Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa benar nama tersebut
diatas adalah benar penduduk yang berdomisili di : Dusun I Simpang Baru, RT. 001 RW.
001 ,Desa Muara Langsat, Kecamatan Sentajo Raya, Kabupaten Kuantan Singingi, Provinsi
Riau.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih

Muara Langsat, 11 Oktober 2023

An Pjs Desa Muara Langsat

DWIYONO SATRIYO