PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Jl. Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /Pem/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : JOHANSAH
Jabatan : KEPALA DESA TANJUNG RIA
Menerangkan bahwa :
Nama : ROSMAWATI
NIK : 6105014902830004
Tempat / Tanggal Lahir : SEPAUK, 09-02-1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : JL. MASUKA GG. KELUARGA RT 006 RW 002
DESA MENGKURAI KECAMATAN SINTANG
KABUPATEN SINTANG

Nama tersebut diatas merupakan benar warga yang saat ini berdomisili di Jalan Aji
Melayu Dusun Lengkung Manah RT 003 RW 002 Desa Tanjung Ria Kecamatan
Sepauk Kabupaten Sintang Provinsi Kalimantan Barat.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 1 April 2024

KEPALA DESA TANJUNG RIA

JOHANSAH