PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA 04

KEL. LIMBUNGAN KEC. RUMBAI PESISIR

SURAT KETERANGAN CERAI

NOMOR : /SKC/LBG/RP/2019

Ketua RT. 01 RW. 04 Kelurahan Tangkerang Barat Kecamatan Marpoyan Damai Kota Pekanbaru dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SUPARDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Langkok,04-05-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sembilang RT. 002 RW. 004 Kelurahan Limbungan
Kecamatan Rumbai Pesisir Kota Pekanbaru.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama : FITRI YENTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pekanbaru, 13-04-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sembilang RT. 002 RW. 004 Kelurahan Limbungan
Kecamatan Rumbai Pesisir Kota Pekanbaru.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam
bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah sesuai
dengan ketentuah Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 05 Agustus 2018

Pihak I Pihak II

SUPARDI FITRI YENTI

Saksi-saki :
Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. ............................... (............................) 1. ............................... (............................)

2. ............................... (............................) 2. ............................... (............................)

Diketahui oleh :
RT. 002 Kelurahan Limbungan RW. 004 Kelurahan Limbungan

( ………….……. ) ( ………….……. )