Kode: F-2.

01
Desa Kelurahan : BODASKARANGJATI Lembar 1 :Untuk Ybs
Kecamatan : REMBANG Lembar 2 : Untuk Desa
Kabupaten : PURBALINGGA Lembar 3 : Untuk Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluaga : ..................................................
BAYI/ANAK
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Kelahiran
4. Hari/Tanggal Lahir
5. Waktu
6. Jenis Kelahiran
7. Berat/Panjang Badan
8. Anak Ke
9. NIK
IBU
1. Nama Lengkap
2. NIK
3.Tanggal Lahir/Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat
AYAH
1. Nama Lengkap
2. NIK
3. Tanggal Lahir/Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat
PELAPOR
1. Nama Lengkap
2. NIK
3. Tanggal Lahir/Umur
4. Pekerjaan
5. Alamat
SAKSI I SAKSI II
1. Nama Lengkap 1. Nama Lengkap
2. NIK 2. NIK
3. Tgl. Lahir/Umur 3. Tgl. Lahir/Umur
4. Pekerjaan 4. Pekerjaan
5. Alamat 5. Alamat
Saksi I Saksi II

Bodaskarangjati,
Pelapor

(..................................... )
Mengetahui
Kepala Desa Bodaskarangjati

(....................................................)
NO NAMA RT/RW KETERANGAN
1 KONO
2 SUKARJA
3 DEDI SUTRISNO
4 DUROTUN KHASANAH
5 NI KADAM
6 TASMIARJA
7 NASRUL YUSUF MAHIRIN
8 RUHYAT
9 GIANTO DIMAN
10 MAWIKARYA ERWIN
11 NANA SUPRIATNA
12 SARWO
13 AKHMAD SUKIRMAN
14 MUNARSO
15 SUNARJA
16 KADIR
17 MISRUN
18 SUMIARJI KISUT
19 MUHRODIN
20 DARYONO
21 IAN JOYO PRASETYO
22 TURI
23 MUNARSO
24 MUSROJI
25 ADMIN MUNTOHAR
26 LEGINO
27 SUPRIANTO ADMIN
28 KARYATI
29 ROPINAH
30 MISNEM
31 DAHLAN EFENDI
32 KARTONO
33 DARMANTO
34 ADI BAWONO TURMIN
35 MISYANTO MISNO
36 RISWANTO
37 KARTAYASA
38 MUHERI SAMBI
39 SIAM
40 NI TIRTAWIJAYA
 NAMA ANGGOTA KELOMPOK TANI "TANI JAYA "

NO NAMA BLOK ALAMAT KET

1 NARWATI Rt 03/004
2 YUTI Rt 03/004
3 Hari Widodo Rt 01/004
4 Heru Nurcahyo Rt 03/003
5 Mariyah Rt 02/005
6 Tirtawijaya Adman Rt 04/004
7 Achmad Nurdin Narsim Rt 03/004
8 Jurinto Rt 03/001
9 Nining Suryati Rt 01/005
10 Mukarto Mistam Rt 02/004
11 Ahmad Sutrimo Adman Rt 02/001
12 Sujadi Rt 03/004
13 Pranoto Hadi Sukono Rt 03/002
14 Kasmiarji
15 Mujiadi Tupin Rt 01/001
16 Musroji Misno
17 Suweni Rt 02/004
18 Jaya Sukarta Rt 01/004
19 Ruswanto Rt 01/002
20 Hadi Wardoyo Turid Rt 02/004
21 Sukhirin Rt 01/004
22 Madradi Rajim Rt 02/001
23 Rejawikarta Japan Rt 02/004
24 Pianto Dasmin Rt 01/005
25 Arid Hidayat Rt 02/004
26